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附件2
昌吉回族自治州城镇基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：
申请时间：
昌吉回族自治州人力资源和社会保障局
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门填写。
四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料；
1、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《税务登记证》的副本原件和复印件，以及《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》原件和复印件；
2、药师以上药学技术人员、财务管理人员的职称证明材料及营业人员的《药品从业人员岗位培训证书》原件及复印件；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、工商、税务、食品药品监督、价格监督和劳动保障监察检查（年审）等合格的证明材料；
5、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
药店名称 营业执照号 法定代表人 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及账号 人
员
构
成 药学技术
人员数 其中：
高级人数 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合计 申请内容
（单位印章）
法定代表人签字 年 月 日 县市审核意见
（印 章）
年 月 日 审批意见
（印 章）
年 月 日
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