泰安产物团体健康暨伤害保险要保书健康告知声明书.docVIP

泰安產物團體健康暨傷害保險要保書健康告知聲明書 本健康告知聲明書附於要保書並構成保險契約之一部份 被保險人 身高/ 體重 公分 公斤 工作內容 (含兼職) 投保健康保險者，請回答第1至8項。 投保傷害保險者，請回答第9、10項。 是 否 1、過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？(亦可提供檢查報告以供參考) □ □ 2、最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ □ □ 3、過去五年內，是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？ ①高血壓症(指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。②腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病。③肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。④肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GOT、GPT值超過40 IU/L以上)。⑤腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。⑥視網膜出血或剝離、視神經病變。⑦癌症(惡性腫瘤)。(血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症。⑨糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。⑩紅斑性狼瘡、膠原症。⑾愛滋病或愛滋病帶原。 □ □ 4、過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？ ①酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。②食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。③肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。④慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。⑤痛風、高血脂症。⑥青光眼、白內障。 □ □ 5、目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害。 □ □ 6、過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？ □ □ 7、過去一年內是否曾患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？（女性被保險人回答） □ □ 8、是否已確知懷孕?如是，已經幾週? 週（女性被保險人回答） □ □ 9、過去二年內是否曾因患有以下疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？ ①高血壓症(指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。②腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症。③癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病。④糖尿病。⑤酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。⑥視網膜出血或剝離、視神經病變。 □ □ 10、目前身體機能是否有下列障害？ ①失明。②是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下。③聾。④是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上。⑤啞。⑥咀嚼、吞嚥或言語機能障害。(四肢(手指、足趾)缺損或畸形。 □ □ 上列問題中，若答「是」，請註明題號、病名、罹病時間、治療情形、醫院名稱及目前狀況於下： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 被保險人聲明事項 1. 2.本人（被保險人）同意 貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線，以作為其會員公司受理本人投保時之核保參考，但各該公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保，不得僅以前開資料作為承保與否之依據。 3.本人（被保險人）同意 貴公司得依「電腦處理個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，有為蒐集、電腦處理或國際傳遞及利用之權利。 4.本人（被保險人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但