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能源费用托管型合同能源管理项目（试点）
申报表
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节能服务公司基本信息 单位名称 （盖章） 备案号 第 批，第 号 联系地址 邮政编码 项目负责人 电 话 手 机 用能单位基本信息 单位名称 （盖章） 联系地址 邮政编码 项目负责人 电 话 手 机 单位性质 主管部门 托管前年综合能源消费量（吨标准煤） 市级重点用能单位 是 否 托管前年综合能源费用（万元） 托管后年综合能源费用（万元） 项目基本情况 项目名称 托管期间项目改造预计投资（万元） 托管范围及托管方案主要内容（要求内容全面、具体，文字简洁）
是否自建能源管控中心或与市节能监控平台联网 预期节能量（吨标准煤/年）（应300吨以上） 预期节约能源费用（万元/年） 节约实物量 节电量
（万千瓦时/年） 节油量（吨/年） 节气量
（立方米/年） 节煤量（吨/年） 节约其他能耗量 预计签约日期 正式合同应参照《能源费用托管型试点项目合同文本（试行）》签订 托管期限（一般3-5年） 托管开始日期： 托管结束日期： 备注 填表人： 联系电话：
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