2.县级公立医院综合改革试点督查评估表（一）-附件2.docVIP

附件 县级公立医院综合改革督查表（县级医改办组织填写） 县 填报人姓名 联系方式： □第一批试点县 □第二批试点县 填表说明： 以县为单位统计，请县级卫生计生行政部门汇总填写。 表中数据均为辖区内所有县级综合医院和中医院汇总，不含妇幼保健院、传染病院、精神病院等。 一、地区基本情况 督查内容或指标名称 单 位 2012年 2013年 2014年 1.县域内县级公立医院基本情况 1.1县级公立医院数 家 1.2 县级公立医院总收入 万元 1.3 县级公立医院总支出 万元 1.4 基本建设到位资金 万元 1.4.1 财政性资金 万元 1.4.2 单位自筹资金 万元 1.4.2.1 银行贷款 万元 2. 县域内县级公立医院服务提供情况 2.1 总诊疗人次数 万人次 2.2 出院人数 人 2.3 平均住院日 天 2.4 病床使用率 % 2.5 门急诊人次数占全县门急诊人次数的比例 % 2.6 出院人数占全县出院人数的比例 % % 县域内就诊率（县域内住院患者数/（县域内住院患者数+向上转诊的住院患者数）） 二、工作推进情况 督查内容或指标名称 2012年 2013年 2014年 3.建立领导体制和工作机制情况 3.1是否建立了推进改革试点的领导体制？ 是 否 3.2是否健全了推进改革试点的工作机制？ 是 否 4.调查研究情况 4.1是否建立专门制度，定期调研了解改革进展情况和突出问题？ 是 否 5.制订政策文件情况 5.1是否制订相关配套文件？ 是 否 三、制度建设情况 督查内容或指标名称 单位 2012年 2013年 2014年 6.卫生资源规划 6.1 所在省（区、市）是否制订了卫生资源配置标准（含中医药）？ 是 否 - 6.2 所在市（地）是否制订了区域卫生规划（含 中医药）？ 是 否 - 6.3所在市（地）是否制订了医疗机构设置规划（含中医药）？ 是 否 - 6.4 符合床位规模与建设标准规划的县级公立医院数 家 7.现代医院管理制度 7.1具备用人自主权的县级公立医院数 家 7.2具备内部收入分配权的县级公立医院数 家 7.3是否有县级卫生计生行政部门负责人兼任县级公立医院领导职务？ 是 否 - 7.4实行院长公开选聘的县级公立医院数 家 7.5建立院长任期责任制和问责机制的县级公立医院数 家 8.补偿机制改革 8.1是否取消县级公立医院的药品加成？ 是 否 (选择，回答8.1.1-8.2.4问) - 8.1.1 取消药品加成的县级公立医院数目 家 8.2 共减少药品收入 万元 8.2.1通过调整医疗服务价格补偿 万元 8.2.2政府投入补偿 万元 万元 万元 万元 8.2.3医院自行消化 万元 8.2.4当地政策文件规定医院自我消化比例 % 8.3 因医疗服务价格调整增加的医疗收入 万元 8.4是否遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则全面调整了医疗服务价格（含中医药） 是 否 - 9.落实政府财政投入 9.1县级公立医院财政总投入 万元 9.1.1其中县级财政投入 万元 9.2取消药品加成后增加的政府投入是否纳入财政预算？ 是 否 - 9.3政府是否保障符合国家规定的离退休人员费用？ 是 否 - 9.4政府是否对县级公立医院承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等予以及时足额补助？ 是 否 - 9.5政府对公立医院运行补助的依据是什么？（可多选） 按床位 按人头 定额补助 其他 - 10.药品供应保障制度 10.1所在省（区、市）是否根据国家药品集中采购有关要求，制订出台公立医院药品集中采购实施方案？ 是