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政府采购补充合同申请表 采 购 人 填 写 项目名称 采购人 供应商 原合同签订时间 年 月 日 采购编号 原采购合同金额 补充合同金额 占原采购合同金额比例 合同签订情况 请对补充合同有关情况进行填写： □货物（工程、服务）标的与原合同一致； □其他条款不改变。 采购人：（单位公章） 经办人： 联系电话： 采购 代理 机构 填写 采购代理机构复核意见 （盖章） 年 月 日 财政业务股室意见 （盖章） 年 月 日 市政府采购 管理部门 意见 （签字） 年 月 日 备注 注：本表格由采购人留原件，市财政局、公共资源交易中心和供应商留复印件。