泰安市 药店.docVIP

泰安市 药店 变更材料装订目录 泰安市 类型（城镇□乡村□） 凡变更许可登记事项均需到市局所在地县级食药监管局填写一式二份的《药品经营许可证变更许可登记事项个人简历身份证复印件学历职称复印件个人简历身份证复印件学历职称复印件 药品经营许可证（零售）变更申报资料 申请人： 年 月 日受理编号: 药品经营许可证变更许可登记事项申 请 表 申请单位:药品经营许可证（零售）变更申请表 企业名称 企业法定代表人 或负责人姓名 联系人 联系电话 许可证号 许可证起止日期 至 变更事项 企业现状 拟变更为 登记 事项 企业名称 经济性质 许可事项 注册地址 经营面积 仓库地址 仓库面积 总面积 总面积 常温库 常温库 阴凉库 阴凉库 冷 库 冷 库 经营范围 增加： 减少： 经营方式 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 质量管理员 备案事 项 驻店药师 变 更 原 因 企业法定代表人或负责人签字： 年 月 日（企业盖章） 注：1、本表一式三份，申请人应如实填写。 2、“驻店药师”变更为登记备案事项。 3、联系人代表企业与审批部门联系，企业应出具相关委托书。 审批意见 市（或县级）药监部门初审意见 （盖章） 年 月 日 食品药监部门审核意见 承办人意见 签字： 年 月 日 审核 意见 签字： 年 月 日 局领导审核意见 签字： 年 月 日 办理 结果 办理人员： 年 月 日 企业经营设施、设备情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 营业场所 及辅助、办公 用房m2 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存 用仓库m2 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品 专库面积 验收 养护室m2 面积 仪器设备 备注 其他设施、设备 填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。企业拟变更前从业人员花名册 填报单位: 填表日期: 年 月 日 姓名 性别 出生年月 学历 所学 专业 职称 执业 药师 岗位 职务 企业拟变更后从业人员花名册 填报单位: 填表日期: 年 月 日 姓名 性别 出生年月 学历 所学 专业 职称 执业 药师 岗位 职务 企业药学技术人员情况表 填报单位: 填表日期: 年 月 日 姓名 性 别 年龄 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 健康 状况 备注