类风湿性关节炎的早期诊断、治疗、护理与预防畸形.docVIP

类风湿性关节炎的早期诊断、治疗、护理与预防畸形 佛山市中医院风湿科 杨同广 副主任中医师 什么是类风湿性关节炎 类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA ）——是一种以慢性破坏性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主，可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。 类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。 类风湿性关节炎是怎样发病的 病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）： 1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RA的严重性和预后。 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。 4.免疫学异常。 什么人容易的类风湿性关节炎 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% Θ RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁 Θ女性与男性患本病的比例为2-3:1 临床表现 关节病变：晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、功能障碍 关节外病变：类风湿结节、类风湿血管炎、多系统受累（肺、心、血液系） 关节病变 1.晨僵 概念：静止时(早晨)关节出现的僵硬现象，如胶粘样感觉 判断：时间＞1h，≥6周 95％ RA有晨僵 意义：时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一 2.关节痛与压痛 周围性(除颈椎外)、对称性、进展性、小关节为主 3.关节肿 原因：关节腔积液、软组织炎症、滑膜肥厚 意义：确定关节炎的主要体征 4.关节畸形 原因：纤维性强直、骨性强直、肌腱韧带损伤 关节外病变 1.类风湿结节 部位：肘鹰嘴突、前臂伸面、枕、跟腱 意义：活动指标、RF常(+)、发生率30% 2.类风湿血管炎 病情较重、RF效价高、补体下降 3.肺 肺间质病变（无症状、肺功能异常、纤维性肺泡炎）、胸膜炎、胸腔积液、肺动脉高压 4.心 心包炎(最常见)、心内膜、心肌、传导系统 5.神经系统 颈椎病变引起脊髓受压、腕管综合征(正中神经受压 6.血液系统 重症可三系减少、 （Felty综合征） 实验室检查 （一）急性时相反应物 血沉（ESR） C-反应蛋白（CRP） （二）一般免疫性指标 免疫球蛋白 (（IgG,IgM,IgA) 免疫复合物(CIC) 阳性 补体 正常/( （三）自身抗体 类风湿因子（RF）、CCP 抗体、APF、AKA、AFA、Sa 抗体、RA33 抗体、ACF、P68 抗体、Cit-C Ⅱ、MCV 关节积液 滑液量增多 WBC明显增多（中性粒细胞） 粘度差，色黄 糖含量低于血糖 X线检查 Ⅰ期 软组织肿胀，骨质疏松 Ⅱ期 软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变 Ⅲ期 关节间隙狭窄，关节脱位 Ⅳ期 骨质破坏，纤维和骨性强直 类风湿性关节炎是不是都会关节畸形 75%的病人反反复复，需要长期治疗 15%的病人不能控制病情 10%的病人治疗缓解，不再复发。 类风湿关节炎能根治吗？ 75%的病人反反复复，需要长期治疗 10%的病人治疗缓解，不再复发 15%的病人不能控制病情。 怎样诊断类风湿性关节炎 表1 1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎分标标准 晨僵至少持续1小时(≥6周) 有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(≥6周)； 掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有1个关节肿胀或有积液(≥6周)； 有②项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节(≥6周)； 皮下类风湿结节； 类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%)； 手和腕的后前位X—线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。 上述7项中，符合4项可诊断为类风湿关节炎 1987年版的RA分类标准的优缺点 特异度：89.3%，敏感度91.2% 不利于早期诊断 病例对照研究，病例262例RA， 262例其他风湿病 RA平均病程 7.7年 针对病程长，症状典型者 1987年版的RA分类标准识别早期RA患者的能力较差，其指导临床工作的意义受到越来越