动修厂事故分析报告.doc

动修厂事故分析报告 根据总厂事故清理工作的统一布置，对此我厂将历年事故清理工作作为厂重点工作进行落实，并制定责任人；同时，按厂、车间、班组三步清理计划和要求，组织对我厂近10年安全事故和近五年设备检修责任事故进行清理、归纳、分析及反思活动。本次事故清理活动的目的就是查找引发事故或故障的关键性或可能性因素，制订有针对性的对策措施以降低事故的再次发生。动修厂对近来发生事故清理完毕后，首先通过故障树分析法(FTA)对同类事故进行深入分析，找出引发事故的各方面的原因。再通过经过上述3个步骤分析以此对事故进行准确的定性或定量分析，。 动修厂有3个车间，2个机械检修车间，1个电气检修车间，近10年来动修厂发生安全事故总共7类20起，其中电气伤害1起，占总量的5%。机械伤害4起，占总量的20%。物体打击伤害7起，占总量的35%。高温伤害1起，占总量的5%。车辆伤害1起，占总量的5%。高空坠落伤害2起，占总量的10%。其他伤害4起，占总量的20%。 动修厂安全事故构成图 为了进一步加强检修作业的安全性。本文将重点以近10年厂发生的检修安全事故为案例进行科学分析。 一、建立安全事故总体模型图： 1、安全事故总模型图 （图2）动修厂安全事故总模型图 二、各类安全事故树图分析： （一）电气伤害 1、电气伤害事故树图分析： 2、（二）机械伤害 1、机械伤害事故树图分析： 2、同类 （三）物体打击 1、物体打击事故树图分析： 2、同类（四）高温灼烫伤害 1、高温灼烫事故树图分析： 2、同类 （五）车辆伤害 1、车辆伤害事故树图分析： 2、同类 （六）高空坠落 1、高空坠落事故树图分析： 2、同类（七）其它伤害 1、其它伤害事故树图分析： 2、三、事故分析矩阵图 通过树图对事故展开分析，我们可以看出：同一类事故可能是由多个原因造成的。同时同样的问题点也可能引发不同的事故后果。这样引发事故的原因和事故结果之间的关系就比较复杂  二、事故分析矩阵图 重要度（权重） 8 10 5 3 5 8 输入重要度排序 输入 输出 机械伤害 高空坠落 高温伤害 车辆伤害 物体打击 电气伤害 违章作业、习惯性违章，反三违力度小 ◎ ○ ◎ ○ ◎ ◎ 273 缺乏安全技能，培训不够 ○ ○ △ △ △ ○ 91 安全意识淡薄，思想麻痹大意 ◎ ○ ○ ◎ ◎ ○ 213 作业人员安全意识薄弱 ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ 243 现场环境差、隐患多 ○ ○ ○ ○ 93 设备设计、安装布局不合理，检修难度大 △ ○ ○ ○ 77 危险辨识不充分，措施不落实，图省事 ◎ ○ ○ △ ◎ ◎ 297 劳保用品穿戴不规范，不齐全 ○ △ ◎ ○ ○ 118 现场缺少监管和安全指导 ○ ○ △ ○ ○ 98 设备安全防护实施失效 △ ◎ ○ ○ 137 联保互保为落实 ○ ○ ○ ○ ○ 108 隐患排查不彻底 ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎ 294 注：图中◎为9分，○为 3分，△ 为1分， 空格为0分。 根据故障树、矩阵图分析，我们从繁杂的事故原因中筛选出了了引发事故的重点因素，主要有8条,分别为：A.危险辨识不足，措施不落实；B.隐患排查不彻底；C.违章作业、习惯性违章；D.作业人员安全意识薄弱；E.安全意识淡薄，思想麻痹；F.设备安全防护实施失效；G.劳保用品穿戴不规范；H.联保互保未落实。通过以上数据，可以看到： A.危险辨识不足，措施不落实 B.隐患排查不彻底 C.违章作业、习惯性违章 D.作业人员安全意识薄弱 E.安全意识淡薄，思想麻痹 F.设备安全防护实施失效 G.劳保用品穿戴不规范 H.联保互保未落实 这8项就是容易造成日常安全事故的重要原因，也是安全管理需要重点关注的8点。 三、关键事故原因的确定——（排列图法） 事故原因 频数（10年事故分析） 百分比 累积百分比 A.危险辨识不足，措施不落实 17 38.60% 38.60% B.隐患排查不彻底 13 29.62% 68.22% C.违章作业、习惯性违章 6 13.70% 81.92% D.作业人员安全意识薄弱 4 9.00% 89.92% E.安全意识淡薄，思想麻痹 1 2.27% 92.19% F.设备安全防护实施失效 1 2.27% 94.46% G.劳保用品穿戴不规范 1 2.27% 96.73% H.联保互保未落实 1 2.27% 100.00% 　合计 44 100.00% 　 通过对近10年安全事故的分析，我们发现同一事故往往是由几个主要的原因共同导致的，所以我们需要对这8方面的原因出现的频率进行分析。结合树图分析，我们可以统计出各类事故原因出现的频率。具体数值如下表：