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浅谈复发性膑骨脱位的治疗 　　【摘要】为探讨成人膑骨脱位的病因及治疗方法，分析11例病人采用远近端联合重排手术(即：Madigan及Fulkerson)治疗Q角20°的成人膑骨脱位治疗患者的临床资料。结果，11例病人的术后随访6个月以上，所有病人截骨均1期愈合，膝关节活动正常，无脱位再次发生。对于成人膑骨脱位，Q角20°的患者，采用远近端联合重排的手术方式，可获得满意的疗效。 　　【关键词】成人膑骨脱位;Q角;远近端联合重排 　　复发性膑骨脱位是一种常见病，常需手术治疗，但因此病的病理基础复杂，个体差异较大，加之各医生对该病认识上存在差距，常导致该病疗效差距较大。笔者自2007年9月～2008年12月治疗了11例Q角20°的成人复发性膑骨脱位，采用远近端联合重排手术(MadigamFulkerson)取得满意疗效，总结如下。 　　1临床资料与方法 　　1.1一般资料11例患者男8例，女3例，年龄22～23岁，平均25.7岁。左膝5例，右膝6例，初次脱位时间为13～18岁，平均16岁，脱位次数3～30次，入院主要为患膝无力、不稳，下蹲及奔跑恐惧、易摔倒，多次脱位。查体：患膝膑上10cm大腿周径与健侧比相差2～3.5cm，Q角测量，22～27°，平均23.5°，膑骨倾斜试验均(+)，恐惧试验均在曲屈20～30°时引出，其中2例女性患者有全身关节韧带松弛表现(查拇指被动外展可触及前臂，手指掌指关节过伸达90°)，X线测量，膑腱长度(LF)与膑骨长度之比为1.2～1.4，平均1.32。 　　1.2手术方法均采用仰卧位，硬膜外麻醉或腰麻，患肢大腿上止血带，常规消毒铺巾，取患膝前方膑内1/3纵切口，上至膑上6cm，下至胫骨结节，行软组织浅行剥离，显露膑上、下及膑内外支持带，直视下以股四肌腱中央纤维走向及膑腱中央纤维走向画线测量Q角，发现Q角多为23～30°之间，均比术前测量值大2～3°，行膑骨向内推移试验均发现膑骨外侧支持带紧张，膑内移较小，而外推膑骨均有不同程度半脱位，查膑内侧支持带，大多菲薄或缺如，股内侧肌多松弛菲薄并有不同程度止点上移，屈曲膝关节于20～30°时，可见膑骨有半脱位或脱位。先于膝关节滑膜浅层行膑外侧膑旁松解，上至膑骨上2～3cm，下至膑骨下2～3cm达膑腱上段，松解时发现膑外下级支持带多紧缩增厚，张力较大，予以切开松解，再行膑内侧滑膜浅测股内侧肌附着部切断，注意勿伤及滑膜，如有滑膜破损应予缝合，同时将股内侧股缝合于膑表面筋膜上，注意要使股四腱腱性部分缝合至膑内上象限，吻合边应压在膑骨的纵横两条平分线上，此时再测Q角发现，多已达30～30°之间，部分膑骨有轻度外翻，屈膝时仍有膑外侧与股骨外髁撞击出现，再将远端皮肤切口延长10cm，于胫骨外侧行Fulkerson截骨，使截骨面呈15°的外低内高斜面，保证胫骨结节处骨厚度为1.5cm，注意截骨时只切开外侧骨膜，尽量不损伤内侧骨膜，将截骨块近端向内侧旋转1～1.5cm，用二枚皮质骨螺钉固定，此时再量Q角，多位于10～15°之间，平均12°，此时屈曲膝关节发现膑轨迹已完全消除外脱位倾向，缓慢多次屈膝伸膝，使膝关节活动度在0～120°之间，加强缝合在活动中撕裂的股内侧肌吻合点，去除止血带，仔细止血，依次缝合皮下筋膜。 　　术毕于膑外侧加纱垫挤压膑骨向内加压包扎，伸直位支具固定。 　　1.3术后康复及训练术后立即给与冰袋冷敷，术后第3天开始练习直腿抬高，20个/组，每天3组，以锻炼股四头肌肌力，1周后每日早晚各向外推移膑骨20次，3周时，CPM肌练习屈曲，从0～90°开始，每周增加10°，6周时达120°，8周时带支具下地行走，3个月时练习下蹲。 　　2结果 　　术后3个月时拍片，见所有病例截骨处均已骨性愈合，随访6～18个月(平均9个月)，所有病例均无再次脱位，平均活动度为(伸)0～130°(屈)，无膝前疼发生，无伸膝无力，无功能异常及步态异常。 　　3讨论 　　3.1习惯性膑骨脱位在概念上相当混淆，笔者比较支持李德达[1]等的说法;此病开始没有明显的自觉症状，患者往往忽略，首次脱位后常不去看医生;本组病例首次脱位多因轻微外伤引起，多没有给予足够的重视，不久再次出现脱位。 　　膑骨反复脱位，使膝关节不能发挥作用，膝关节不稳，易跌跤，使患者不敢使用患膝，导致股四头肌无力萎缩，如不及早治疗，还可导致髋关节屈曲、腰前凸加大等继发畸形，最后发生髋膝的骨性关节炎[2]，因此我们应当重视该病的治疗。 　　3.2病因及病理特点引起习惯膑骨脱位的原因很多，经临床检查及手术证实，患者膝关节局部结构无论骨髂(静力因素)或软组织(动力因素)方面均存在着先天性畸形，骨髂方面主要是伸膝力线不正，即对线异常，常表现为膑韧带止点较正常人偏外侧，Q角加大，当Q角15°时即有膑骨脱位的倾向[3];其次，软组织方面多