1合肥市政府购买残疾人托养服务申请表-附件1.docVIP

附件1 合肥市政府购买残疾人托养服务申请表 区（开发区） 乡镇（街道） 社区（村） 申 请 托 养 人 情 况 姓名 性别 出生 年月 照 片 残疾 类别 残疾 等级 家庭 人口 第二代残疾人证号码 低保证号码 户籍 地址 家庭电话 现居住地 区 乡镇（街道） 社区（村） 小区 幢 号 家 庭 主 要 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 健康 状况 所在单位 联系电话 申请托养方式 □集中托养 □日间照料 □居家安养 申请理由 本人或监护人签名： 年 月 日 居委会（村委会）意见 签名（盖章）： 年 月 日 乡镇（街道）残联初审意见 签名（盖章）： 年 月 日 区（开发区）残联审核意见 签名（盖章）： 年 月 日 市残联审核（备案） 签名（盖章）： 年 月 日 注：此表一式三份，区残联一份，市残联一份，托养机构一份