JCWT-012砂浆配合比设计委托单.docVIP

砂浆配合比设计委托单 委托编号：  委托单位 工程名称 单位工程名称 工程部位 主体砌筑 样品编号 (収样员编写) 检测周期 30天 设计砂浆种类样品状态 正常 （） 异常 （ ） 水泥生产厂家、牌号：试验报告编号 水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家：郑州市建科建材有限公司 名称及型号： 掺量： BG2013-HWJ-07 掺合料产地： 名称及级别： 规格： 委托参数 稠度（㎜） 保水性（%） 强度 抗冻性 抗渗 70~90 √ √ 依据标准 备 注 2、按约定留样 是□ 否□ 见证人： XXX 见证人证书编号： XXXXX 见证日期：2013年 2月 15 日 取样人： XXX 取样人证书编号： XXXXX 送样日期：2013年 2 月 15 日 送样人： XXX 收样人 ： XXX 接收日期：2013年 2 月 15 日 第 1 页 共 1 页 JCWT-012