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跟骨骨折的治疗及进展_医学论文 跟骨骨折的治疗及进展_医学论文 【关键词】 跟骨骨折 　　跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有四个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时，跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视，然而跟骨骨折的生物力学研究刚刚起步［1］，其临床分型多种多样，治疗方法尤其是波及距下关节的处理争论甚多。本文就其治疗方法及进展作一综述。 　　1 骨折的分型 　　分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essexlopresti［2］提出第一个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。 　　CT问世后，Johnson、Eastwood、Crosby和Fitzgibbons、Sanders、Zwipp等均提出新的分型系统，其中Sanders分型［3］得到大多数学者的认可。其通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类：在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、 ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。 　　由于Essexlopresti分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，现在大部分学者在临床结合采用Essexlopresti分型和Sanders分型。 　　2 治疗方法及研究进展 　　跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗，各种方法的适应证150年来一直未有统一标准，目前除治疗目的达成共识外，有关处理的很多方面仍存在争论。其治疗目的为：恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系(Bhler角、Gissane 角及Perie角)，达到跟骨的重新塑型，恢复关节的灵活性。 　　21 非手术治疗 　　非手术治疗包括手法复位加石膏固定、单纯牵引、加压包扎等，适合于无移位或微小移位的未波及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。目前为大多数学者认可的治疗意见是：载距突骨折，无移位的给予石膏固定于功能位4～6周，有移位的经手法复位后石膏固定；跟骨前突撕脱骨折，小腿管型石膏固定6周，如有不愈合者可切除前突；跟骨结节纵形骨折，无移位的加压包扎，有移位的跟骨牵引侧位加压复位后石膏外固定；跟骨结节水平骨折，无移位的石膏固定，有移位的手法复位后石膏固定；接近跟距关节的骨折，无移位的石膏固定，有明显移位的行跟骨结节牵引整复跟骨增宽畸形后石膏固定。Omoto和Nakamura［4］介绍了一种重复挤压手法复位加纵向牵引的方法，其适应症为伤后3 d内，腓跟韧带及小腿骨间结构完整的跟骨骨折。作者对102例跟骨骨折用此法治疗，其中89例结果优良，但对严重的舌型骨折和粉碎性骨折疗效甚微。 　　非手术治疗操作虽较简单，但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系，(如手法挤压牵引复位，因挤压力量不足很难使压缩、增宽的跟骨得到恢复)，由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。 　　22 手术治疗 　　Thordarson和Krieger［5］1996年第一次就波及距下关节跟骨骨折的手术与非手术治疗进行了比较，结果显示：手术组的术后平均功能评分达到867，而非手术组的仅有550；距下关节活动度手术组为20°， 非手术组为17，但在最大活动限度伴疼痛的比率上，非手术组达到了100％，而手术组的仅为25％，随着对跟骨骨折生物力学及病理机制的进一步研究，目前认为此类骨折尤其是波及距下关节的骨折采用手术处理更为妥当。 　　手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定(ORIF)及微创技术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实［6］。 　　221 撬拨复位加骨圆针