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腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊疾病 --- 胆囊切除与保胆取石黑龙江中医药大学附属第一医外二科主任：王宽宇 胆囊的生理功能 一、消化功能 肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800-1000毫升，如此多的胆汁是胆囊无法容纳的，但胆囊具有特殊的浓缩功能，能将原始稀薄胆汁中的水分回吸，浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。 胆囊的生理功能 二、胆囊调节胆管内压力的作用 胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡作用，当肝内每天制造的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道，并维持一定的压力，此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁，维持胆道内正常压力平衡。 胆囊的生理功能 三、胆囊具有重要的分泌、化学和免疫功能 胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能，而且还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（IgA）。而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。 胆囊的生理功能 胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。胆汁中存在大量的Ig，保护肠道粘膜不受外来抗原和次级胆酸的侵害，当然就减低了结肠癌变的可能性。 切胆与保胆的争论--- 保胆者说 1882年，德国名医Langenbuch在欧洲完成了第一例胆囊切除术， Langenbuch在当时技术落后的情况下，认为切开胆囊取出结石保留胆囊的方法治疗不彻底，极易复发。故提出了“胆囊结石应该切除胆囊，不仅因为它含有结石而且因为它还能生长结石。”此即著名的“温床学说”。此种理论一出，当时受到了许多医生的反对，认为这不是解决胆囊结石的合理的方法。 保胆者说 争论一直持续了20年，加之在当时技术落后的情况下，确实无法取净结石，无法解决术后极易复发的难题，再加上当时许多医生并没有认识到胆囊的重要性，于是片面的奠定了温床学说。此外，结石、息肉有癌变的可能，虽然概率很低，但宁可错切一千，也不放过一个，长期以来一直左右着外科医生的思想。因此，胆囊切除就理所当然的成为治疗胆囊结石100年都没有改变的“金标准”。腹腔镜微创胆囊切除术的出现，更是起到了推波助澜的作用。 胆囊切除术后并发症 （保胆者说） 保胆声音 其实，反对一律切除胆囊的呼声一直没有停止过。据约20年前，由于条件限制，经验不足等，保胆取石5年复发率为37%-45%，即使这样，上海、北京等一大批胆道外科的专家们还是对“一切了之”提出了异议。 保胆声音 随着现代科学技术的飞速发展，尤其是内镜技术的发展，产生了微创保胆取石的新方法、新技术。内镜技术实现了人们能够直视胆囊内部的梦想，借助于纤维胆道镜对胆囊腔内情况可一览无遗，胆囊内任何细小的结石颗粒都能清除，这样就达到镜下取净结石的程度了，大大减少了结石的残留。 保胆声音 过去的胆囊切开取石是盲人取石，因为既看不到胆囊内结石的大小和数目，也看不到胆囊内部粘膜的真实情况，又因外科的手术器械，既不具备直视功能，也不具备任意弯曲的功能，故无法保证彻底取净；另外，在用取石钳夹取结石时，容易夹碎结石，只能取出大块结石，而较小的结石碎屑容易遗漏，形成残余结石在所难免，这就是胆囊造瘘术后结石容易复发的真正原因。 保胆声音 那么，不切除胆囊，结石术后极易复发的理论，难道是一种冤案，所谓复发结石，实际上是术后的残留结石吗？ 保胆声音 ”保胆取石“术后病人的生存质量，明显高于腹腔镜胆囊切除术。更重要的是，其安全性是胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术所无法比拟的，保胆取石不存在胆管损伤的可能性，术后不会引发切除胆囊所带来的一系列的并发症。这从一个侧面充分证实了保留功能良好的胆囊的必要性。 切胆与保胆的争论--- 切胆说理 因胆囊结石而行胆囊切除术迄今已有百余年历史，其疗效已得到全世界的认可。不可否认，胆囊切除术后会发生并发症和后遗症，虽然为数不多，但也是令人担心的问题。同时，切掉胆囊后，在一段时间里对消化功能会有影响，但不会给身体带来不良后果。 切胆说理 胆囊具有浓缩、贮存和排空胆汁，从而起到调节胆道内压力的作用，胆囊切除后这些功能消失，肝脏分泌的胆汁持续不断地流入十二指肠，因此，在消化阶段会显得流入肠道的胆汁不够，而在非消化阶段，