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从痰浊瘀血探讨非酒精性脂肪肝的中医辨治 南京中医药大学 杜斌 非酒精性脂肪肝(NAFLD)是非酒精因素导致的肝脏组织脂肪积蓄过多的疾病，随 着社会生活方式和饮食结构的改变，其发病率逐年增加。NAFLD包括单纯性脂肪肝、非 酒精性脂肪性肝炎，部分患者会不断进展，发生肝硬化和肝细胞癌。祖国医学认为本病 属于痰证、积聚、胁痛、肥气等范畴，其病机多与气滞、血瘀、痰浊、湿阻等有关，笔 者根据临床实践及研究进展，从痰浊瘀血角度辨治NAFLD，取得了一定的疗效，现总结 如下，望同道斧正。 1、痰浊瘀血是NAFLD的病机关键 古代文献虽无NAFLD病名的记载，但其相关疾病的记载并不少见。如《素问·异法 方宜论》日：“其民华食而脂肥。”《素问·通评虚实论》日：“甘肥贵人，则膏梁之 疾也。”都指出饮食因素所导致“脂”在体内聚集而“肥”，正如《素问·奇病论》日： “此人必数食甘美而多肥也”。《古今医鉴》提出“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀 气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”，揭示NAFLD 与痰浊瘀血有关。朱丹溪也创造性的提出：“自气成积，白积成痰，痰挟瘀血，遂成案 囊”，指出NAFLD的病机为痰浊瘀血互结，积于胁下则成本病。 由于饮食不节、劳逸失当等因素，损伤肝脾肾三脏失调，肝失疏泄，脾失健运，肾 虚则津液蒸化无权，以致水谷精微不归正化，停聚为痰，痰阻气滞，血运不畅，瘀血内 生，痰浊瘀血相互博结，胶固不化，导致本病迁延不愈。痰浊是由于津液代谢异常凝聚 而成，瘀血则是由于血液运行不畅而形成的。痰浊与瘀血在形成上相互促进，相互渗透， 相互转化，正如唐容JII在《血证论》中云：“血积既久，亦能化为痰水”、“血结亦病 水，水结亦病血”。 2．痰浊瘀血是NAFLD病理变化的基础 非酒精性脂肪肝经常出现糖脂代谢紊乱的表现，包括脂类代谢紊乱、糖代谢紊乱、 血液流变学的变化及纤溶异常等，这些病理变化都与痰浊瘀血有关。在NAFLD患者中， 脂类代谢失调表现为血胆固醇、甘油三醋、低密度脂蛋白的升高和高密度脂蛋白的降低， 这些脂类变化是脂代谢失衡的反映，也是传统医学痰浊蕴结证的物质基础。有实验研究 [1]发现，血脂水平的高低与痰浊蕴结密切相关，血脂检测升高是痰浊蕴结在体内的微 观表现。NAFLD患者血液流变学常呈现出高粘状态，纤溶活性明显降低，存在不同程度 的血液微循环障碍。而糖代谢紊乱也是导致瘀血的病理之一，正如《读医随笔·卷三》 日：“夫血犹舟也，津液水也”。血糖升高导致郁热内生，灼伤津津，阴虚燥热，津亏 液少，势必不能载血循经畅行，导致瘀血。糖脂类代谢异常与血液的纤溶异常、高粘状 态是体内痰浊瘀血相互搏结，胶着难化的病理机制。 3、痰浊瘀血是胰岛素抵抗(IR)的内因 现代研究认为NAFLD的发生与胰岛素抵抗(IR)密切相关。IR的发生是指机体对胰 岛素的生物反应性低于正常的一种病理状态，IR导致脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞的对 正常的胰岛素响应下降。中医认为，胰岛素抵抗是脏腑功能低下的结构，尤其是肝脾肾 三脏功能失调，津液代谢异常，血液运行不畅，进而生成痰浊瘀血等病理产物。正如陈 修园认为：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”现代生活节奏快，精神压力 269 大，易致气机郁结，加之饮食肥甘厚腻，追求安逸少动，导致肥胖。以脾运失健为基本 病理，津液代谢输布障碍，津液停滞而生成痰浊。痰浊蕴结日久，又可阻滞气机，防碍 血液运行，进而血脉运行不畅，导致瘀血内生。因此，NAFLD患者是IR为基本病机变化， 而肝脾肾三脏亏虚，痰浊瘀血是IR发生的根本原因。痰浊瘀血即为病理产物，又是致病 因素，贯穿于IR整个病程。 4、活血化痰法为NAFLD的基本治法 NAFLD是代谢紊乱的临床表现之一，其根本原因是痰浊瘀血蕴结，因此，其治疗也 以祛痰活血为基本治疗方法。临床研究和实验研究均证实活血化痰方能够改善NAFLD。 有研究[2]发现，活血化痰法具有降脂保肝的作用，而化痰方对Tc、TG的降低作用较为 明显，改善肝脏组织脂质沉积，活血方对于肝细胞的保护和肝脏功能的改善作用更显著。 因此，痰浊瘀血是NAFLD的病机关键，临床治疗应当以活血化痰法为基本治法。临床常 用的祛痰化浊药有半夏、茯苓、泽泻、泽兰、陈皮、胆星等药物，活血化瘀药有桃仁、 红花、紫丹参、当归、赤芍、郁金、大黄、赤芍等。结合患者实际情况酌情加用健脾化 痰、