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腹主动脉瘤治疗若干问题探讨 ………………………………………………………李鸣 浙江大学医学院附属第一医院(浙江省第一医院) 腹主动脉瘤(从A)是一种常见的危及生命的动脉退行性病变，其发病率逐年上升。一旦发生瘤体破裂，病死率可 Aortic 高达78％一94％。本文回顾自1998年至2009年183例外科治疗腹主动脉瘤(Abdomiml Aneurysm，鼬蚺)的病人。对 手术指征，手术方法的选择以及腹主动脉瘤伴随其他腹内疾病和炎性腹主动脉瘤的治疗进行探讨。 1临床资料 1．1一般资料 中144例为动脉硬化所致，创伤所致4例，夹层分离9例，炎性动脉瘤4例，大动脉炎3例，梅毒1例，结核2例。全部病例入 院前均行B超，CTA和／或MRA确诊。 1．2手术方式 传统开放手术107例，其中动脉瘤位于髂动脉分叉以上32例，用直型人工血管移植；同时累及髂动脉75例，用分叉型人 工血管移植。移植人工血管种类Dacron21例，Gore-Tex 39例，COOK9例，上海微创22例，先健6例。 1．3结果 传统开放手术组中无术中死亡，术后死于多器官功能衰竭4例，2例因慢性阻塞性肺病术后因肺部感染至呼吸困难而行 气管切开，4例出现脑梗，肠梗阻6例。均保守治疗缓解；切口裂开1例，再次手术缝合痊愈。 EVAK组操作均获成功。术中I型内漏12例(近端7例，经球囊扩张后内漏消失；远端反流5例，2例扩张后内漏消失，3例 接延长髂支后消失)；II型内漏3例，耒予处理。术中封墙双髂内动脉3例．1例后期出现行走约500米后臀部酸痛。术中下肢 缺血4例，行球囊扩张后血供改善。术后死于心梗2例，下肢缺血4例，行取栓后改善。3例因术前肾功能不全行临时透析。 2讨论 2．I手术指征 腹主动脉瘤最常的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。其中最致命是瘤体破裂，且瘤体越大破裂机会 越多。因此，临床上一般将动脉瘤直径作为手术指征的主要参考标准。目前普遍公认：(1)当腹主动脉瘤瘤体直径5cml对 需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4．5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小，如果腹主 动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长5ram)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起 的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除窟体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性 及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。 近年来影像学特别是无创检查的发展，直径5cm的腹主动脉瘤检出率明显增加。据报道，过去30多年中，小动脉瘤 的发病率增加了10倍，占临床检出动脉瘤的50％。对这些所谓的“小腹主动脉瘤”是否需要手术治疗，目前尚无定论。 美国血管外科学会重新修订的√—姒治疗原则认为，对于择期Ju认手术，随意确定一个手术临界直径应用于所有患者是 不合适的，治疗必须因人而异。对一般患者来说，5．5cm可认为是合适的临界直径，然而对于年轻、低危患者．如果医师本。 人开展此手术的死亡率较低，而且患者愿意接受手术治疗。直径更小时(4．5一s．5cm)，也可考虑手术治疗。 本组病人中，随着技术操作的成熟，指征的把握逐步趋于个体化，即只要患者愿意．直径Scrnl均AAA也予眺治疗。 3例；直径4—5cm35例；直径》锄I 本组107例开放手术中，除2例刖执直径无记载外．直径4cm 69t麴1：j多者曾遇2例结肠 癌合并腹主动脉瘤，其刖认直径均5cm，行结肠癌根治术。一例术后半年行腹主动脉瘤修补苍—劈生例未按医生要求定 时检查，一年以后死于腹主动脉瘤破裂。 ●-一-一●●●I ： 1047菇穴露光京五涌心曲售精研讨塞 、，．．一一．．．●， 2．2腹主动脉瘤伴有腹腔其他疾病的处理 腹主动脉瘤伴有腹腔脏器疾病或腹腔脏器疾病伴有腹主动脉瘤在临床上并不罕见，是同时手术还是分次手术，尚有争 论。不赞成同时手术