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昆山经济技术开发区 科技创新创业领军人才引进计划 申报书 引进人才（团队）姓名 申报单位名称（盖章） （创办企业名称） 单 位 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 申 报 日 期 年 月 日 二O一O年制  填 表 须 知 一、本申报书适用于引进自主创业人才填写。 二、以创业团队创申报的，按团队申报人数在表中反映基本情况。 三、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“(”内打“(”。 四、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。 五、申报书第一部分“自主创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。 六、本申报书一式六份，与其他申报材料合订成册。 七、内容填写字体统一采用仿宋四号，单倍行距一、自主创业人才基本情况 姓 名 性别 出生日期 照片 （彩色一寸） 学 位 专业领域 职 称 执业资格 国 籍 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 是否承担科技成果转化项目 来昆时间 来昆创业前（目前）生活和工作地 本人联系电话 Email 学习（从高中起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 学生（高中） 学生（本科） 学生（硕士） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 ５、 来昆实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名　　称 专利或软件著作权号 本人权益 1、 2、 3、 注：团队人员信息可将本页和下页复印分别填写。 以往所从事工作的经历和业绩 （有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩。限800字） 综述： 人才姓名，美国乔治城大学博士，化学分析专业，51岁，国籍。 XX博士成功开发了XXXXX产品。于1996年创建XX技术股份有限公司，任董事长兼总裁。2000年创办XXXX技术有限公司，任董事长兼首席科学家。在项目研发过程中，共申请国际和国内专利28项，其中已获美国发明专利3项，中国专利10项；共发表国际论文55篇。 2011年从XX引入昆山开发区，公司将集中于XXX应用研究和XXX的研制，产品包括XX、XX、XX。三年内实现产值（人民币）XXX亿，利税XX万元人民币。5年内争取上市或与分析仪器界的跨国公司实现战略联合。 创业经历: （主要体现在产品开发和企业经营管理方面具有比较丰富的实践经验） 创业业绩: （形成的高新产品，企业销售额等） 来昆实施创业的科技成果水平、知识产权情况及本人近五年的创业设想与愿景 （限800字） 项目名称 （解释项目概念和主要功能） 科技成果水平 （项目中所包含的主要和配套技术的水平） （参考差新报告中的查新结论。技术水平达到国际先进或国内领先，能够填补国内空白或引领相关产业发展） 知识产权情况 （主导产品具有自主知识产权，可以介绍已授权和正在申请的） 五年的创业设想与愿景 （分阶段展开） 二、所创（领）办企业基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 万元 产业领域 □纳米技术　□电子信息　□新能源　 □新医药　 □生物技术 □环保设备　□工业设计　□现代物流　□服务外包　□文化产业 □现代农业　□先进制造　□航空航天 □新材料　　□其他 是否上市公司 □是□否 上市时间地点 上市公司代码 公司股本结构 总股本资金（万元） 引进人才资金投入（万元） 知识产权作价 （万元） 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 　　　万元 　　% 　　　万元 　　% 　　　万元 　　% 其它 投资金额 占公司总股本比例 　　　　　　　万元 　　% 总资产 　　　　万元 贷款总额 　万元 信用等级 企业在职职工人数 　　　　　人 其中，具有研究生学历者占比　　%；本科学历者占比　　%；大专及以下学历者占比　　%。 是否为省级以上高新技术企业 □是□否 获国际认证情况 承担市级以上科技项目情况 项目名称及编号 立项批准部门 1、 2、 3、 4、 科技投入与效益情况 2009年