断指再植后微循环构筑学的探究.pdfVIP

断指再植后微循环构筑学研究 陶志平 邵哲人 张华辉 浙江大学医学院附属第二医院整形外科（310009） 1960 年Jacobson 第一个在实验室应用手术显微镜对直径 1.6～3.2mm 血管进行了吻合研究，不 久之后应用于临床取得了成功。开创了显微外科的新纪元。随着上世纪70s～80s 显微外科技术逐渐 在外科各分支学科广泛开展应用，有关显微外科设备，基础研究。临床应用积累大量丰富经验；成 为外科学的一个重要分支学科。 我国最早开展吻合小血管的显微外科手术，广泛应用于断指再植和游离皮瓣的移植，积累了丰 富的临床经验。断指再植成功率已达到90%，但其中越有60%达不到功能恢复成为废用手或指。在 手术后尚有10%的失败风险．传统的观念认为主要是血管危象的发生，威胁再植指的成活。 根据传统的概念，血管危象分为动脉性与静脉性两种。多发生在术后72 小时，术前者表现可苍 白或绀色，后者主要表现为紫绀和张力性水泡的出现。如不及时发现和处理将导致移植指坏死。在 探讨血管危象原因时常归咎于动脉或静脉吻合口的通畅障碍。然而近年来韩国 chi-hlee 等学者通过 对62 例75 个断指再植成功术后的研究，意外发现其中28 例（占37% ）于术后10～21 天应用Doppler 及血管造影都证实吻合的小动脉是梗塞的（Occlusion ）尽管这种意外情况与断指受伤的平面与伤势 （脱套伤，挤压伤）有关，但是动脉的吻合口（Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型）通畅性不是唯一的。 国人陆伟等采用WX-9A 型微循环观测仪接监护仪观察，断指再植后断指甲皱襞微循环（NFC ） 的形态，数目，长度，管径，微循环流变态。从中发现术后第三天NFC 有芽样血管襻出现及有形物 流动。而对出现血管危象者术后6～12 小时内可见NFC 出现模糊不佳的血管襻。但见流变态出现， 3 天后消失，断指再植失败。 以上说明在断指再植中成功的吻合小血管（动脉与静脉）。与再植术后微循环功能活动同样重要。 断指再植术后结局（Fate ）模式可出现： 1 ．（1）指动脉，静脉分别吻合成功通畅，微循环再灌注，复流。 （2 ）指动脉，静脉分别吻合成功，但在10 天内逐渐梗塞，再植指通过近端皮肤软组织的小 动脉、小静脉以血管芽样向远端血管化生长，重建微循环。 以上转归则断指再植成功。 2 ．（1）指动脉，静脉分别吻合成功通畅，微循环再灌注不能启动。 （2 ）指动脉，静脉分别吻合成功后3 天内，发生危象，处理后再通，微循环无法启动。 以上转归则断指再植失败。 在以上模式中，显然微循环的结构与功能显示了重要意义。问题在于： 断指再植后局部微循环是重新构筑？还是单纯的再灌注的启动？或者两者同时存在？ 断指再植后微循环断流的时间是多长，时值？ 23 断指再植后微循环再灌注后需经多长时间才能稳定？ 我们企图在本研究工作中通过应用最近代化设备—平板 DSA ，磁共振成像（MRA ），以及正电 子发射型计算机断层显像（PET ）。等辅助探讨这些问题。 通过这些问题的阐明可以提高我们对断指再植的深入认知和临床处理能力。提高断指再植成功 率，使得病员伤而不残，残而不废。 24