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急性心肌梗塞的心电图诊断 首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 张 崟 急性心肌梗塞的心电图诊断 心电图是最常单独应用，价格-效益比最好的心脏病学诊断工具，但是它常被错误的分析。 ——Henry Marriot 急性心肌梗塞的心电图诊断 1、正常的解剖学参照 前壁——LAD 下壁——RCA 侧壁——Lcx 后壁——与左室相对的后胸壁 急性心肌梗塞的心电图诊断 2、ST段抬高的意义 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间（door-to-thrombolysis time)的主要变量。 下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或侧壁（V5、V6、Ⅰ、aVL）至少1个导联ST段抬高≥1mm。 前壁至少1个导联ST段抬高≥2mm。 此标准的准确性83%，敏感性56%，特异性94%。 急性心肌梗塞的心电图诊断 3、心电图与冠脉造影的关系 梗塞相关血管最常发生于LAD（44-56%），其次为RCA（27-39%），再次为Lcx（17%）。 急性心肌梗塞的心电图诊断 前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） LAD闭塞后，ST段抬高最常出现在V2（敏感性91-95%），依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6。 ST段抬高在V2 、V3最明显。 LAD近段闭塞的强有力的预测因素为aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低。ST段抬高波及到Ⅰ、aVL常合并存在下壁导联的ST段压低。 急性心肌梗塞的心电图诊断 前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） 急性心肌梗塞的心电图诊断 前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） LAD远段闭塞 V2 ST段抬高≤3.2mm V4—V6出现新的Q波 V2导联R波增高 急性心肌梗塞的心电图诊断 前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞） V1导联ST段抬高：V1导联记录的电变化来自右侧室间隔区域，它是由LAD的间隔支供血或RCA的圆锥支提供额外的血供。这有助于解释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。 V1导联ST段的抬高提示某些少见的解剖学情况，即RCA圆锥支短而未达到心室间隔部位。 V1-V4导联ST段抬高的病人有7%继发于RCA闭塞，其心电图特点为ST段高度由V1-V4递减。 急性心肌梗塞的心电图诊断 前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联ST段抬高合并V2导联ST段压低。 D1为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为Ⅰ、aVL导联ST段抬高；特异性指标为胸前导联ST段抬高合并aVL导联ST段抬高。 急性心肌梗塞的心电图诊断 前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞） 前壁中央（mid-anterior)梗塞： D1闭塞造成的独特心电图改变，即非连续性aVL和V2ST段抬高，加上Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低。 它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。 急性心肌梗塞的心电图诊断 下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞） 典型的下壁心梗心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高。其中80-90%为RCA闭塞，其余为Lcx病变。 Ⅲ导联ST段的抬高大于Ⅱ导联，强烈提示病变位于RCA。 aVL导联ST段压低，往往提示RCA闭塞（敏感性94%，特异性71%），且不支持同时合并有后壁和右室梗塞。无aVL导联ST段压低提示Lcx近段闭塞。 急性心肌梗塞的心电图诊断 下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞） V5、V6导联ST段抬高： 80年代-单纯Lcx病变。 多动脉受累-V5、V6导联ST段抬高＞2mm，提示大面积的