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上海交通大学医学院仁济临床医学院 理论教案 第 次课 教学方式 授课 学时2 专业 诊断学 班级04 级中文班 2007年4月13日 题 目 血尿 本 课 目 的 要 求 掌握血尿的定义、临床表现、实验室诊断方法和鉴别诊断； 熟悉上述症状的常见伴随症状和有关病因。 本 课 的 重 点 、 难 点 血尿的定义、实验室诊断方法和鉴别诊断； 本材 课及 使参 用考 教书 诊断学 The Kidney Cecil Textbook of Medicine (20th) Harrison Textbook of Medicine 本具 次及 课电 应化 用器 教材 多媒体 教学程序、时间分配及主要内容 备注 血尿 (90分钟) 血尿的定义(5min) 尿沉渣作显微镜下检查，每高倍视野红细胞〉3个( 3 RBC/HP). 分类： 镜下血尿 肉眼血尿 病因学(15分钟) 泌尿系统疾病——最常见原因 a 血管 b. 肾小球 c. 间质 全身疾病 a.血液系统紊乱 b.泌尿道感染 c.结缔组织疾病 d. 心血管疾病 e. 内分泌和代谢疾病 泌尿道相邻器官疾病 药物和化学制剂 原因不明 临床特征(3分钟) 根据尿液颜色：显微镜下血尿、肉眼血尿 根据伴随症状：症状性血尿、无症状性血尿 鉴别诊断和伴随症状 (15分钟) 根据临床伴随症状、实验室检查、影像学检查进行鉴别，综合判断。重点在临床伴随症状。如肾绞痛——肾、输尿管结石；排尿时痛或尿流突然中断或排尿困难—— 膀胱或尿路结石；膀胱刺激征、发热、腰痛——肾盂肾炎、感染；蛋白尿、高血压——慢性肾炎；肾肿块——肿瘤、ADPKD；皮肤黏膜出血——血液病、感染性疾病及其他全身性疾病；关节痛、红斑——SLE 实验室检查(30分钟) 尿常规：尿蛋白、红细胞、白细胞 尿三杯试验：尿三杯试验的要点和判断方法 方法和结果分析：大概了解血尿来源 ?第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、结石、尿道 狭窄和损伤等） ?第三杯（+）：后尿道、膀胱颈部和三角区（前 列腺炎、精囊炎、膀胱颈和三角区炎） ?全程（+）：肾、输尿管或膀胱颈以上（肾炎、 结核、肿瘤、结石） 红细胞部位鉴别诊断 原理：由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小。 方法和结果分析：相差显微镜检查和红细胞容积分布曲线 相差显微镜检查：尿液离心沉淀，取一滴沉淀混悬液于载玻片上，观察200只红细胞的形态，计数异形红细胞的种类和所占的百分率，如异形红细胞≥3种，比例70％，则为肾性血尿。 红细胞容积分布曲线：100μl沉淀混悬液＋10ml稀释液，自动血细胞计数仪上测定，获取容积分布曲线和红细胞平均体积，曲线左移，容积变小，则为肾性血尿。 KUB+IVP：从静脉中注入造影剂，然后按照不同的时间进行摄片，观察肾脏摄取和排泄造影剂的情况，同时肾脏的位置和结构也能清晰地显示。用于诊断肾下垂、泌尿系结石、肾积水、肾脏肿瘤等。但须注意造影剂肾病。 肾脏超声：简便无创的方法，广泛应用于临床。用于诊断泌尿系结石、肾积水、肾脏肿瘤等。 肾脏穿刺：创伤性检查，能进一步了解肾脏，尤其是肾小球的超微结构，为临床上鉴别肾脏疾病，治疗肾小球疾病提供依据。但由于是创伤性检查，临床上应严格掌握指征。 肾脏CT：了解肾脏的大体结构，用于诊断肾结石、肾积水、肾脏肿瘤等。 6. 总结诊断思路(10分钟) 用图表表示 提问并作答，巩固所学知识：（ 7分钟） （1）血尿的尿色是否都是红的？ （2）尿液呈红色是否都是血尿？ （3）肾脏部位的出血是否都是肾性血尿？ 小 结 要 点 及 复 习 思 考 题 要点(5分钟)：血尿的定义-大于3个RBC每高倍视野。 血尿的两个重要筛选实验——尿三杯试验和尿相差显微镜检查。 复习思考题 (2分钟)： 尿色发红是否是血尿？如何诊断？ 血尿是否是肾脏出血？ 下 次 课 预 习 范 围 及 后 续 课 程 介 绍 撰 写 人 林爱武 教研室 诊断学 撰写日期 2006.4.10 1