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时方的临床应用 附录：湿证论　 刘渡舟 一：寒湿　　 “伤寒论”第273条云：“太阴之为病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。这一条是太阴脾家寒湿的纲领，张仲景点出了三个特点：一下利二腹滿三自利益甚。（方药选用理中辈） ＜素问－到真要大论＞云：湿气大来，土之胜也。寒水受邪，肾病生焉。。。。。。。所谓感邪而生病也。这句话是解释＜金匮要略＞的“肾著”产病理机制，用“著”字指出其邪　为湿，湿性粘着，从脾而来，脾主土，土之气为湿，土能克水，湿能着肾，而又随乎点出了湿的来路。据临床观察，肾著之证以酸凝作楚为主，而疼痛则是其次，在男子多见阴囊潮湿形同水渍，在女子则多见琏下淋漓不断。治疗一曝脾阳则愈，方药选：干姜　茯苓　白术　灸甘草 “鸡鸣散”临床治疗寒湿脚气，对于许多风心病心衰可以收到显著的疗效。宋孝志教授认为风心病心衰　的特殊发病机制是：初期为风寒三邪合而为病，尤以寒湿为重，寒湿困阻肝脉，流注四肢关节，久则经络痹阻，寒湿凝滞，氯血失和，发为水肿，肝为心之子，母病及子，故久病寒湿上冲于心，旁及于肺，而见心悸喘憋，治疗当以开上导下、温经散寒、宣降湿浊（开肺散肝，温散寒湿）为主，选用鸡鸣散为主方。（槟榔　橘皮　木瓜　吴茱萸　柴胡　苏叶　桔梗　生姜）因治肿必治水，治水必治气，气行则水散，故方中均以气为胜，使寒湿之邪　或做汗解或从下利而出。苏叶温散风寒，桔梗开宣上焦，橘皮开中焦之气，吴茱萸泄九寒浊，槟榔重坠至达下焦，而成三焦同治，同时木瓜配吴茱萸可平冲心上逆之气而使湿邪不得上冲。加减之法：寒重加附子，心阳虚加桂枝，痰中带血加小量桃仁，水肿较甚加茯苓、泽泻，妇女月经不调加香附桃仁益母草。 以上所论是寒湿伤气之证，然有寒湿伤血，可见疼痛紫斑舌苔白腻而润脉缓阔无力，可选宋人“五积散”。（五积散消滞又温中，麻黄苍芷芍归芎，枳桔桂姜苦茯朴，陈皮半夏加姜葱，除桂枳陈余略少，熟料尤增温散功。） 张仲景治疗寒湿而身体烦疼（疼剧之义）的，则用麻黄汤以散寒，加白术以除湿并要求药后“微汗”（本方治疗水肿疗效也极佳） 麻黄剂治水肿有两张方子：一张是越婢加术汤，另一张是麻黄加术汤（寒湿身疼不得安，借用治肿理不偏，微微似欲出好，术四麻三要细参。） 二：风湿与湿热 风湿一身尽疼，而以发热，日晡所剧者为其特点。张仲景用麻黄杏仁薏苡甘草汤，此方治疗风湿剂量宜轻不宜重，轻能去实，味淡则能化浊。 吴鞠通的“三仁汤”是从麻黄杏仁薏苡甘草汤发展而来，其三焦学说紧紧扣住了湿病的传变规律，以杏仁利上焦肺气，肺气一利则水湿之邪　逐流而下，白叩仁辛香味窜沁脾化湿以苏醒呆滞之气机，生薏苡仁利湿破结消除湿热，以行下焦之滞塞。通过开上焦而有助于利中焦之气，，枢转中焦之气，又有宣上导下之功，开利下焦使湿有出路，自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅大气一转，则湿热浊秽尽化，而氤氲之气乃行。古人把麻黄叫“青龙”，仲景有“云龙三现”，一见于治寒喘的小青龙汤，二见于治热喘的麻杏甘膏汤，三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。（本方与麻杏石甘汤仅为一味之差）。由于自然界的气候变化，人们生活水平的提高，人的体质朝着“湿热型”发展，湿热依三焦划线而为湿病：在上则有湿性咳喘，在中则有黄疸，在下则有肾炎。湿热作喘如按风寒火热医治非但不见功效，胜败乃兵家常事越治越重。临床观察本病是，痰多而稠粘，痰白或黄，胸中发滿，脘胀纳呆，身体酸倦，咽喉不利，兼　低烧晡热，小便色黄，大便粘腻不爽，脉濡苔白腻。治疗选　用“甘露消毒丹”（菖蒲　贝母　射干　藿香　茵陈　黄芩　白叩仁　連翘　滑石　木通　薄荷），刘渡舟用此方必加紫菀　杏仁　苡米　，通草代替木通。 湿温有中项特点：一湿为粘腻之邪而能使气机有利，二温邪发热身热不扬，日晡则甚，三湿热伤人身征酸楚懒于活动，四脉来浮濡舌苔白腻。（湿温苔白脉来濡，胸滿脘胀不欲食，发热不扬身酸楚，四大特点辩证时） 治疗湿温有上、中、下之分，其中代表方剂有三仁汤　、甘露消毒丹、藿香正气散。 湿温病浓缩到以上的程度，还不能说一了百了，还有一张名方叫做“加减木防已汤”能治疗“湿热痹”百发百中，必须一提。本证是由于外感热邪，与湿相并，或素体阳盛有余邪从热化，或风寒湿久郁化热，或过服温热之药等所致，它是近代医家的科研成果。＜金匮翼。热痹＞云：“热痹者，闭热于内也，……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之。热为寒郁，气晃得通，久之寒亦化热，则作痹亶然而闷也。”由此看来，湿热痹证，客于经络关节之间，湿滞热蒸，蕴结不开，荣卫气血经络受阻，运行不通，不通则痛而成热痹。辨“湿热痹证”首先要辨出一个热字。切不要一见身痛便当寒邪断也。此证为热邪肆虐，多伴见口干而渴，小便黄赤而短，大便或见干燥，肢节烦痛为剧，有的病从可出现对称性结节红斑。脉多见滑象，或滑大有力，舌质红绛，苔则黄白厚腻。治疗禁用羌、独、防等风燥药。必须清热利