上海市社会保障卡（学籍管理卡）.doc

上海市社会保障卡（学籍管理卡） 申 领 登 记 表 登记号 2008年12月版 姓　名 性别 民族 公民身份号码 常住户口地址 联系方式 手机号码 　　　　区(县)　　　　街道(乡、镇)　　　　　　路　　 　弄(村)　 　 号　 　室 邮编 固定电话号码 学籍信息栏 学校名称 学籍号 学段 户籍类别 □ 本市 □ 非本市 届别 家长姓名 与申领人关系 本人已核实并确认以上内容全部正确、属实，如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。 申领人/家长 日期： 年 月 日 本栏由工作人员填写 信息采集点 区(县)　　　　　　　街道(乡、镇) 操作员 操作日期 年　　月　　日 上海市社会保障卡服务中心印制 填表说明： 本表仅用于申领社会保障卡（学籍管理卡）。 申请人必须如实按要求填写，弄虚作假。申请表须正楷字体，字迹清楚、整洁、不准涂改。申请人16周岁以下的可由其填写。