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鹤山市困境儿童结对帮扶情况登记表
填报时间： 年 月
学生情况 姓 名 性别 出生
年月日 相片 就读学校
及班级 学校
电话 监护人姓名 联系
电话 是否民政低保对象
是□ 否□ 家庭地址 品学
表现 是否符合计生政策
是□ 否□ 该名儿童属
（请在□内打√） 贫困儿童□ 单亲家庭儿童□ 孤儿□
留守儿童□ 在押服刑人员未成年人子女□ 家
庭
情
况 家庭成员 姓名 年龄 文化程度 工作单位 月收入 父亲 母亲 家庭主要困难 儿童主要
困难 当前最需要的帮助 助学□ 助困□ 助教□ 助养□ 其它□ （请注明 结对帮扶对象资料 集体帮扶 个人帮扶 名称 姓名 参加人数 性别 年龄 联系人 单位 联系电话 联系电话 帮扶形式 助学□ 助困□ 助教□ 其他□（请注明） 备注
注：1.“爱心父母”集体和个人分别在“结对帮扶对象资料”一栏中，选择“集体帮扶”或“个人帮扶”按内容填写好资料；
2.在“备注”栏中注明帮扶对象的具体要求（例如小学生或中学生，男或女等），以便结对工作的开展；
3.表格填妥好请通过公文交换系统或邮箱：hs8856365@126.com发送至市妇联，市妇联将及时与您联系。
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