临床实践指导慢性乙型肝炎：最新建议（译文）.docVIP

临床实践指导慢性乙型肝炎：最新建议（译文） Anna S.F.Lok1 and Brian J.McMahon2 ________________________________________________________________ 全球约有3.5亿，美国125万人感染乙型肝炎病毒（HBV），HBV感染者是发展为肝硬化和肝细胞癌的高危因素。慢性HBV感染的自然史不尽相同，但需要终身检测以决定是否需要及何时开始抗病毒治疗并观察严重的后果。本指导是在美国肝病研究学会临床实践指导委员会主导和批准下产生的。最初的指导发表于2001年Hepatology。基于近期的发展，尤其是慢性乙型肝炎治疗方面，2003年9月对这些指导进行更新，包括最新出版的文献综述的更新指导全版，可在AASLD网站上找到。以下是慢性乙型肝炎治疗的最新建议摘要。建议分为Ⅰ级（随机对照实验），Ⅱ-1级（非随机，对照实验），Ⅱ-2级（群体试验或病例对照研究），Ⅱ-3级（多系列，无对照试验）及Ⅲ级（知名专家意见，记述性流行病学）。 慢性乙型肝炎治疗的近期文献摘要 拉米夫定 批准用于儿童 在一项对照研究中，286例2-17岁儿童随机分为拉米夫定组（3mg/kg/g至100mg）或空白对照组。HBeAg血清转换率分别为26％和15％（P＝0.03）。在丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高的患儿中，HBeAg血清转换率较高。治疗一年时，拉米夫定变异为19％。 HBeAg血清转换率的持久性 拉米夫定治疗期间HBeAg血清转换的患者，在停止治疗后，38％-77％持久应答。三年后反跳率为36％-54％，大部分在停药后第一年出现。 拉米夫定耐药 疗效延长，发生拉米夫定耐药的危险随之增加，在亚洲的一项研究中，治疗1年、2年、3年、4年和5年基因型耐药的发生率分别为14％、38％、49％、66％和69％。长期的随访研究显示，拉米夫定耐药变异后，初期的药效也会消失。在一项比较63例拉米夫定治疗前后3年的肝组织学检查中，77％坏死炎症有好转，无拉米夫定耐药者仅5％恶化。而拉米夫定耐药变异者仅45％好转，14％恶化。 针对拉米夫定耐药者，只要患者有好转（根据临床评估，ALT和HBVDNA水平），可选择继续拉米夫定治疗；停止治疗检测肝炎复发与否；或改用其他抗病毒药，如阿德福韦，此药对拉米夫定耐药HBV有较好的抑制作用。两篇新近来自亚洲的报导认为，拉米夫定耐药患者停用或续用，在肝炎复发增加或发生失代偿方面无关联。因此，对无肝硬化，免疫功能正常的患者，可在严密检测下停用拉米夫定；但肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前，应改用阿德福韦。 阿德福韦双异戊酰氯甲酯 阿德福韦双异戊酰氯甲酯是阿德福韦口服后生物利用的前体药物，一种单磷酸腺苷磷 _____________________ 1美国密歇根大学医学中心胃肠病科; 2美国疾病控制中心阿拉斯加医学中心病毒性肝炎组 酸核苷酸类似物，能抑制HBV的逆转录酶和DNA聚合酶活性。阿德福韦不仅对野毒株HBV有效，而且对LAM耐药HBV变异株亦有效。 HBeAg阳性患者 在一项515例HBeAg阳性慢性乙肝患者的随机试验中，予阿德福韦30mg或10mg空白对照治疗48周，阿德福韦治疗组组织学应答，HBeAg阴转，ALT正常及HBVDNA减少等方面，与空白对照比较均有效（所有P＜0.001）。HBeAg血清转换率，阿德福韦组为12％，对照组为6％（P＝0.049）。 HBeAg阴性患者 在一项184例HBeAg阴性慢性乙肝患者的试验中，随即接受阿德福韦10mg或空白对照48周。治疗组在组织学应答，ALT正常及PCR检测HBVDNA转阴方面有明显提高（所有P＜0.001）。在第二年时，继续阿德福韦治疗者，其HBVDNA转阴及ALT正常从48时的46％上升至96周时的51％；而停用阿德福韦者，则从59％降至3％。 拉米夫定耐药的患者 128例失代偿期肝硬化及196例肝移植后复发性乙肝患者出现拉米夫定耐药后，加用阿德福韦治疗后，血清HBVDNA下降3-4对数级，并持续整个治疗过程。病毒应答伴随ALT正常或下降、Child-Pugh评分下降。一项58例拉米夫定耐药代偿性慢性乙肝的研究发现：单用阿德福韦在抑制拉米夫定耐药HBV复制方面与拉米夫定来拟合阿德福韦治疗具有相同的疗效。 安全性 阿德福韦在儿童中未作评估。肾毒性（血清肌酐升高超过基线值≥0.5mg/dl）在接受阿德福韦30mg治疗一年患者中的发生率为8％，而阿德福韦10mg治疗一年的代偿性肝病则未出现。据报道，肾毒性在接受阿德福韦10mg2年的代偿性肝病患者的发生率为2.5％，接受阿德福韦10mg1年的肝移植患者为12％，失代偿期肝硬化为28％。 剂量及用法 成人肾功能正常者，阿德福韦的推荐剂量是每天口服10mg，