上海高校教师产学研践习计划.doc

上海高校教师产学研践习计划 自 查 报 告 学校：_____________________ 姓名：_____________________ 入选年度：__________________ 填表日期： 年 月 日 上海市教育评估院制 填 表 说 明 一、填写内容必须实事求是，字迹要端正清楚。 二、本表第一到第三项内容由教师本人填写。 三、本表第四、第五项内容分别由导师/合作者以及教师所属学校填写。 四、产学研践习形式主要指与企业、科研院所、政府等实际部门联合，主持或参与应用研究、产品研发、指导学生（含研究生）研究和实践、承担社会实务（主要针对人文社会科学等）、掌握工艺流程和操作技能等形式。 五、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。 六、本表加盖学校公章，一式一份，A4纸，双面打印。 一、基本信息 姓名 性别 出生年月 最后学历 最高学位 所在学院 从事学科 研究方向 行政职务 专技职务 取得时间 手 机 通讯地址 E-mail 二、践习情况 计划践习单位 实际践习单位 践习形式 实际践习时间 年 月至 年 月 是否脱产践习 □是 □否 实际部门导师/合作者 联系方式 践习期内所承担学校教学等工作 践习内容 经费来源及使用情况 教委资助金额 学校配套金额 践习单位提供的资助 序号 经费支出项目 金额（元） 序号 经费支出项目 金额（元） 1 4 2 5 3 6 累 计 支 出 三、产学研践习总结 对比预期目标和预期计划，说明已完成的践习情况、取得的成绩以及存在的问题。（不少于1000字） 教师签名： 日 期： 年 月 日 四、实际部门导师/合作者意见 如无法提供指导教师意见，请用其他材料代替。 签名： 日期： 年 月 日 五、本校考核意见 学校（盖章）： 日期： 年 月 日