上海市高等学校家庭经济情况调查表困难学生认定申请表.doc

上海市高等学校家庭经济情况调查表/困难学生认定申请表 上海医药高等专科学校 系部 班级 学号 填表时间 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 邮 编 家庭联系人 联系电话 是否愿意申请国家助学贷款 是否已申请国家助学贷款 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否已参加勤工助学 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济情况调查 家庭 类型 □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭成员 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习单位） 职业 年收入（元） 健康状况 获得资助情况 校内获得资助情况（高中阶段） 校外获得资助情况（高中阶段） 年度 资助内容（金额） 是否跟踪至毕业 年度 资助内容（金额） 是否跟踪至毕业 家庭经济困难情况 家庭人均年收入 （元），人均月收入 （元）。 学生在本地受助情况 。 家庭遭受自然灾害情况 。家庭遭受突发意外事件情况 。 其他情况： 。 家庭所在地民政部门名称： 经办人签名： （加盖公章） 年 月 日 民政部门通讯地址 邮编 联系电话 区号— 家庭经济困难认定（学校填写） 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B．家庭经济困难 □ C．家庭经济不困难 □ 认定意见 系部意见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 调整为： 。 系部工作组组长签字： 年 月 日 （加盖系部公章） 学校意见 □ 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。 调整为： 。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 注：填表前请认真阅读反面的《填表说明》。