中山一院设备立项申请表（申请科室填写）.docVIP

中山一院设备立项申请表(申请科室填写) 类别：⒈设备申购□ ⒉设备维修□ ⒊安装□ ⒋维修□ ⒌加工□ ⒍其他□ 申购科室： 科室联系人： 联系电话： 仪器设备名称： 品牌： 型号： 申购数量： 预算金额： 资金来源：医院□ 经费/基金□ 其他□ 是否可收费项目： 是□ 否□ 是否需要专用耗品： 是□ 否□ 申购性质： 新购□ 更新□ 商家名称和联系电话： （如有） 商家1： 电话： 商家2： 电话： 商家3： 电话： 申购理由、使用情况、效益分析（可另附页说明）： 如果需指定品牌和型号请列出理由： 申购科室负责人意见： 签名： 年 月 日 备注： 请将此申请表与审批表双面打印，申购科室需完整填写《立项申请表》上各项内容 如属科研经费，请先自行报科研处审批后再送设备科（随表附上经费本封面复印件