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中山大学家庭经济困难学生认定申请表 学生基本情况 姓 名 学号 性 别 民族 院（系） 专业 联系电话 家庭住址 家庭人均 月收入 元 在校每月生活消费 元 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 是否申请国家助学贷款 是否参加勤工助学 是否愿意参加公益活动 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 在校期间所获资助情况 家庭类型 （可多选） □1.孤儿 □2.单亲 □3.离异 □4.无收入（指父母均丧失劳动能力） □5.重病户（指家庭成员有重大疾病） □6.低保户 □7.双下岗 □8.家庭有零收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养 □9.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重 □10.有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重 □11.其他特殊情况，请注明_______________________ ____ __。 学生陈述申请理由 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名）： 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.