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仪征市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 仪征市人力资源和社会保障局制 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 电子邮箱 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书号 药品经营品种 经营药品 种，其中基本医疗保险药品 种，中药饮片 味，基本医疗保险药品备药率达经营品种的 %。 整体的同一平面内营业面积（平方米） 人员 构成 药学技术 人员数 其中： 主管药师（主管中药师）及以上职称 人， 药师（中药师）职称 人，执业药师资格 人。 营业人员数 人 其他人员数 人 合计 人 申请 内容 一级定点零售药店□ 二级定点零售药店□ （零售药店根据申报意向，在对应的“□”内打“√”，二者只能选一,申报二级定点零售药店的视同同时申报一级定点零售药店） 法人代表（盖章）