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供货单位质量管理体系及信誉调查表 企业名称（盖章） 企业性质 电话号码 注册地址 传真号码 生 产 经 营 方 式 ?生产 ?批发 生产 经营 范围 ?中药材 ?中药饮片 ?中成药 ?化学原料药 ?化学药制剂 ?抗生素原料药 ?抗生素制剂 ?生化药品 ?生物制品 ?第二类精神药品 ?蛋白同化制剂 ?肽类激素 ?医疗用毒性药品 ?医疗器械 ?保健食品 ?食品 药品生产/经营许可证号 营业执照号 是否通过认证 ?通过 ?未通过 GSP/GMP证书编号 机构与人员、质量体系文件、设施设备及管理情况 主要人员 姓名 学历 专业 技术职称/执业药师 质量工作 年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 质量管理、验收、养护人数 职工总数 仓库总面积 常温库面积 冷库面积 阴凉库面积 自有运输车辆 冷藏车数量 冷藏箱数量 计算机 系统 ?按GSP要求建立 ?满足经营全过程管理 药品电子监管系统 ?具备电子监管的实施条件 ?数据能够及时上传 温湿度监控系统 ?自动监测、记录、上报 ?调控设备能够有效运行