急性肺栓塞与现代诊断与治疗.pdfVIP

表4高分解代谢型与非分解代谢型ARF的比较 急性肺栓塞的现代诊断与治疗 程显声 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管医院100037 急性肺动脉血栓栓塞症(肺栓塞)是一心血管和心肺疾患。由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起 急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征。是发病率高、病死率高及误诊率高，且可治好的国内外重要 医疗保健问题，也是重要的急诊医学内容之一。近年，深静脉血栓形成一肺栓塞的病因学、诊断学和治 疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望逐渐下降。不言而喻，这需各科医师共同努力才能 得以实现。 一、定义 (一)静脉血栓栓塞症(veIlotl8 venousthromlx培is， throndx)embolism，VTE)：深静脉血栓形成(deep embolism，PE) DVT)—肺栓塞(pulmonary (--)肺栓塞(PE)：栓子堵塞肺动脉 infarction)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。 (三)肺梗死(pulmonary (四)大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者(90mmHg 或下降40nmd-tg／15rain以上)。 (五)非大块肺栓塞(non—MPE) 次大块肺栓塞(submassivePE)：伴右室功能减退者。 situ (六)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(in thrombosis)。 pulmonary 二、流行病学和病理生理学 静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因有制动(包括“飞 行血栓病”)、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先 天性缺陷(如蛋白s、蛋白C缺乏和凝血因子V Leiden基因变异)等。深静脉血栓形成一肺栓塞年发病 数在美国约为630000人‘1)，是第三位常见的急性心血管病。其中250000患者住院，50000人死亡，病 死率仅次于肿瘤和心肌梗死。主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。我国尚无 确切的流行病学资料，据“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”，21家医院2年的统 计，共诊治297例急性肺栓塞患者，其中有的医院收治的患者成几倍或十几倍增长【2]。阜外心血管病医 院收治的肺栓塞患者增长的更多。这一增多趋势除可能与肺栓塞发病率增高有关外，更主要的是与对 ·30· 419-贺999意藏中心开逼三周年 肺栓塞的诊断意识和技术水平的提高有关。 肺栓塞引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决 定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者 可导致低氧血症、低碳酸血症、碱血症和肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性右心功能不全及猝死。 三、临床类型及表现 急性肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患 者的2—3个到严重患者15～16个肺段不等，但基本包括以下几种类型：(1)猝死：多由肺动脉主干突然 堵塞引起；(2)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2 个肺叶以上的患者；(3)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管堵塞所 致；(4)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状，此型较为常见【4J。 (一)症状和体征 肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。 值得指出的是，临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足113。 2．体征急性肺栓塞常见的一般体征有发热、呼吸变快、心率增加及紫绀等。呼吸系统常见的体征 有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸膜摩擦音 等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音 及