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手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策 　　【摘要】目的：分析手术室护理文件书写中存在的原因，提高文件书写的内涵质量。方法通过对3165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查，将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理记录书写质量。 　　【关键词】护理记录；手术室护理/组织和管理；书写 　　我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室以手术护理记录单和手术物品清点单为检查重点，对检查结果进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　随机抽查我院2009206-2009212实施手术后上档病历及运行病历共计3165份。医学教，育网|搜集整理其中上档病历1025份，运行病历2140份。 　　1.2方法 　　由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，依照《陕西省病历书写规范》以及《宝鸡市护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、准确性、客观性及完整性。发现63份护理文件书写存在问题共计8项。 　　2结果 　　检查出有缺陷的手术室记录单63份，占所检查的手术室护理文件的2.37%.书写中存在的质量问题有：漏项17份（0.54%），签名不规范12份（0.38%），有涂改11份（0.35%），记录数据不一致10份（0.32%），术中特殊情况未注明8份（0.25%），时间记录不准确7份（0.22%），记录病情不准确6份（0.19%），未贴标签4份（0.13%）. 　　3原因分析 　　3.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。 　　3.2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。 　　3.3护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据。 　　3.4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。 　　4对策 　　4.1加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。 　　4.2强化责任，规范手术室护理文件的书写组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。 　　4.3合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。 　　4.4完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%.