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城南街道汽车特色街区主题雕塑作品征集信息采集表 （请用电子文档填写打印或者黑色、蓝黑水笔清晰填写） 投稿作品编号： 号 投稿作品送达时间： 年 月 日 时 （此栏由征集主办单位填写） 投稿人姓名 身份证号码 城市： 区、镇（街道） 电子邮箱： 通讯地址： 邮政编码： 固定电话 （包括城市区号） 移动电话 传真 （包括城市区号） 如属集体创作作品，请在右栏填写团队成员姓名。 如属独立创作作品填写本人姓名即可。 创作人姓名 ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ 投稿作品名称 投稿发表情况 （请在“□”打钩 ） □ 首次发表 □ 未被其他城市（区域）使用 □ 已发表使用 所在城市（区域） 落成时间 年 月