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大连市安全生产管理培训登记表 年 月 日 姓 名 出生年月日 此处粘贴 二寸彩照一张 性 别 职 务 技术职称 任职时间 学 历 □ 研究生及以上 □ 本科 □ 大专 □ 中专或中技 □ 高中 □ 初中 证件类型 □ 居民身份证 □ 护照 □ 其他 身份证号码 工作单位（全称） 单位类型 □ 高危行业 □ 一般行业 资格类型 □ 负责人 □ 安全管理人员 培训类型（勾选） □初次培训 □ 复审培训 联系方式 固定电话 手机 此处粘贴二寸彩照一张 （制作证书用） 此处粘贴身份证复印件一张 注：本表格中信息用来制作培训证书，请书写工整 大连市安全生产协会 制 地址：大连市中山区春德街21号；联系电话：041184800451