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膀胱处理的理论与实践Theory and Practice of Bladder Management 励建安 南京医科大学 lijianan@njmu.edu.cn 概要 排尿控制的医学基础 排尿功能评估-膀胱容量测定 排尿控制障碍的分类和处理原则 膀胱训练技术 膀胱控制障碍的病理基础 中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。 外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为无抑制性膀胱。 下尿路解剖 排尿控制的外周结构 逼尿肌 括约肌 内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈 外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌 逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 内括约肌 内括约肌-储尿时塌陷-关闭 内括约肌-排尿过程变圆-开放 外括约肌 下尿路神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调 副交感神经-支配逼尿肌-排尿 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经-支配逼尿肌-储尿 来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 躯体神经 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。 膀胱的神经支配示意图 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。 中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用 脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。 概要 排尿控制的解剖生理基础 排尿功能评估-膀胱容量测定 排尿控制障碍的分类和处理原则 膀胱训练技术 膀胱容量测定的简易装置 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 安全膀胱容量 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 膀胱容量测定技术 设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至体温。 患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。 插入导尿管测定残余尿量。 接通所有测定装置，以500ml/10-20分钟的速度滴入生理盐水。 观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。 膀胱压力容积测定 膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为： 无残余尿； 膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml； 膀胱总容量400~500ml； 排尿及中止排尿受意识控制。 膀胱容积和排尿 排尿分期 I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。 II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。 III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射； IV期出现即逼尿肌反射。 膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系 逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。 低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。 安全容量是关键 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能