社团法人台湾公益服务协会 个案协助转介单.doc

社團法人台灣公益服務協會 個案協助轉介單 轉介日期： 年 月 日 一、轉 介 單 位 資 料 (※自行通報者本欄位免填) 單位名稱 承辦人/ 職稱 電 話 ( ) 傳 真 ( ) 電子郵件 個案來源 □單位服務之個案 □個案主動求助 □親友通報 □鄰居通報 □村里長通報 □網際網路 □媒體刊載(報紙、電視新聞等) □其他___________ 二、申 請 項 目 □生活補助補助其他 ※急難事由說明：(具體說明目前遭遇的困難 三、個 案 基 本 資 料 個案姓名 生 日 民國 年 月 日 身分證字號 (非本國人士填護照或居留證號) 性 別 電 話 手 機 電子郵件 □□□-□□ 縣（市） 鄉（鎮、、） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室 □ 同上；或 □□□-□□ 縣（市） 鄉（鎮、、） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室 □未婚 □已婚 □離婚 □喪偶 □其他 屋舍狀況 □有自宅 (○無貸款 ○尚有貸款 元/月) □借居 □租屋(每月租金 元) □無固定居所 □其他，請說明： 社福類別 (可複選) □無 □列冊低收入戶(第 類/款) □中低收入戶 □領有身心障礙手冊或證明( 障，程度：○輕度○中度○重度○極重度) □領有重大傷病證明(病名： ) □其他，請說明： 經濟來源 (可複選) □有工作 (○固定，每月薪資約 元；○臨時性，每月薪資約 元) □領取補助(○政府補助，每月約 元；○民間慈善補助，每月約 元) □親友支持或奉養 □其他，請說明： 四、個 案 家 庭 概 況 家居狀況 □獨居 □與家人同住 (同住共 人) □入住機構(名稱： ) □無固定居所 □其他，請說明 ※家庭成員概況及互動支持情形（請以家系圖說明或簡述家庭成員、年齡及工作、家人間互動關係…等） 五、其 他 補 助 狀 況 1.請填寫個案家一年內已接受的單次或長期性社會幫助狀況，請勾選(可複選) □無 □低收入戶補助兒童及少年扶助身心障礙 □中低收入老人津貼 □政府急難救助及馬上關懷 □社會保險(勞/農/漁保)或退休金給付 □教育部學產基金 □學校教育儲蓄戶 □學校仁愛或愛心基金救助 □國民年金給付 □其他()：____________________ 2.近半年內 家庭已領取的補助項目及金額： (例:103/07公所急難救助5000元，低收入補助5200元/月，身障津貼4700元/月，家扶中心補助3400元/月) 六、個案接受扶助後之服務計畫 ※具體說明本補助款項之運用情形… 個案申請人同意填寫本書面資料並檢附相關證明附件，以作為申請「社團法人台灣公益服務協會急難救助」之使用。 個案申請人同意配合「社團法人台灣公益服務協會」進行電話訪問、家庭拜訪、或面對面訪談等訪查方式，且為了解事實及申請人現況，並同意「社團法人台灣公益服務協會」與第三方相關人員(例如村里長或幹事、公所承辦人、老師或社工人員等)進行訪問及資訊蒐集，以作為補助審核及評估之參考依據。 本書面資料經「社團法人台灣公益服務協會」收件後依個資法之規定將予以保密，恕不退還；如申請人在審核期間需求已解決或改變意願不願接受協助時，轉介單位應主動聯繫「社團法人台灣公益服務協會」，請求停止訪查及審核等業務執行，申請人依本轉介單所提供之所有資料亦將同時銷毀處理。 ★個案申請人已閱讀上述三點通知，內容了解並同意，請簽名或蓋章：__________________ 轉介單位承辦人員(簽章) 轉介單位主管(簽章) 社團法人台灣公益服務協會行政專線:(03)666-9630個案通報專線(03)666-899