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第79章心力衰竭治疗：指南遗漏的推荐 心力衰竭是一慢性、进行性疾病，发病率及病死率极高。据文献报道，美国每年因心力衰 竭死亡超过29万人。目前，国内外指南对心力衰竭的诊断、治疗和预防提出了一些普遍的易 于接受的策略，目的在于协助医务人员做出正确、适当的临床决策，这些原则是基于循证医学 的证据：行为治疗、药物治疗和介入治疗，包括戒烟、降脂、口受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑 制药、利尿药、硝酸盐类药物、肼屈嗪、置入式心脏除颤器以及双心室起搏器等，且已被临床实 践证明能够降低心力衰竭发病率和病死率。最近，两种特殊的治疗方案：姑息治疗和自我护理 在心力衰竭治疗中越来越受到重视，但在指南中并未予充分的描述。姑息治疗主要是采用多 学科的方法对心力衰竭进行治疗，注重的是疾病的躯体症状和社会心理方面。自我护理的目 的在于使疾病维持在稳定状态，通过多种以病人为基础的行为和生活方式的改变预防临床症 状的恶化。 一、姑息治疗 最近几年，姑息治疗在心力衰竭治疗中的地位越来越重要，并且不再只限于心力衰竭的终 末期。我们认识到心力衰竭对患者造成极端的生理和心理负担，希望提供一个多学科的团队 来帮助心力衰竭患者应对疾病的各个方面，所以，姑息治疗代表了多种治疗策略，一旦心力衰 竭被确诊，姑息治疗就应立即开始并且贯穿整个疾病过程。特别应牢记姑息治疗独立于预后， 即使患者在选择或采用其他的治疗方案时，仍可进行姑息治疗。作为心力衰竭整体治疗的一 个部分，姑息疗法的几个方面，包括制定决策、医患沟通、健康教育、社会心理和精神的问题以 及症状的处理。 1．制定决策是心力衰竭治疗中不可分割的一个部分，在心力衰竭整个治疗过程中，医 生和患者必须共同制订一个以多种治疗方案为基础的治疗决策，其中，包括特殊用药围的选 择，器械植入治疗等，如双心室起搏器、置入式心脏除颤仪、心室辅助设备，心脏移植等。当处 于临终状态，是否进行心肺复苏术或仅以临终关怀，这些是患者及家属必须做出的具有挑战性 的决定。在姑息治疗的决策制订中，协助患者，并且保证患者和家属的充分知情至关重要，医 生应当保证所有心力衰竭患者签订一份长期的委托书用于医疗保健，如果患者的自理能力受 到限制，应当委托代理人为患者做出决定。对于心力衰竭患者，此项决策制订应在病情恶化前 或者因心力衰竭住院期间施行，因为目前的医疗技术水平，很难对心力衰竭病情的进展作出准 确的预测，而心力衰竭住院导致的1年内死亡是其他疾病的3倍。 2．医患沟通也是心力衰竭姑息治疗中不可分割的部分。心力衰竭是一种进展性疾病， 显著增加心脏猝死风险。在发病早期，医生即应与患者及家属探讨预后，使他们了解心力衰竭 的慢性自然进展过程，并且明白猝死可发生在没有任何预警时。讨论应以如何护理患者为主 一487— 璺圈签 当垡堂壁壅堂堑堂墨至Q!! 题，而且治疗策略也需要围绕此主题而制定，随着病情的进展，治疗策略会相应发生改变，因 此，在整个病程中必须不断重新进行评估，特别对于那些置入ICD的患者尤其重要，因为随着 心力衰竭的进展，患者的护理目标会改变，从追求延长生命到改善症状到没有延长生命的必 要，在这种情况下与患者及家属讨论ICD功效非常必要。在置入ICD之前，应对患者及家属 充分告知，以免造成不必要的困扰。同时，对于患者身后事的处理，在了解患者的思想情绪下， 也可进行探讨。充分的医患沟通可以使医务人员深入了解心力衰竭对患者及家属的影响，对 评估患者的症状及其严重程度，患者的生活质量极有帮助。 3．心力衰竭健康教育 目的是使患者及家属深入了解心力衰竭的治疗、控制症状以及如 何预防疾病进展。应根据患者的文化程度，采用通俗易懂的语言进行健康教育，确保患者明确 知道所患疾病的诊断、预期疾病的过程、对生活质量的影响以及预期寿命和猝死的可能性。只 有当患者充分了解了心力衰竭的症状，他们才能在出现症状时得以鉴别并准确的向医生报告。 为了预防疾病的进展和急性恶化，必须对患者进行有关生活方式改变的教育，如饮食、运动、戒 酒和规律服药等；并应使患者知道，一旦症状急剧恶化时应采取何种初步应急措施以及如何寻 求帮助。 4．社会心理和精神健康进行评估和治疗 因为心力衰竭患者长期处在日益增长的风险 中，如焦虑、抑郁、认知障碍以及其他心理障碍。医疗费用也是压力之一，并且可能成为导致他 们心理障碍的重要因素，医务人员协助患者财政规划和保险也成为姑息治