第七章中国城镇职工医疗保险制度.ppt

第 七 章 中国城镇医疗保障制度 第一节 中国城镇医疗保障制度的建立和演变 中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的1952年。 国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公费医疗（public health service）。 企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗(labor health service)。 P132-134 成效与问题 P135 公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。 随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端有以下四个方面： 一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。 二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。 据统计，我国的公费医疗费用支出1953-1995年由1.05亿元增长到112.6亿元，增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍；劳保医疗费用支出1978-1996年由28亿元增长到615亿元，增长21倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。 三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。 四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围。 第二节中国城镇医疗保险制度改革探索 一、对公费、劳保医疗制度进行改革和完善阶段 1985年以前 P138 1985-1992年 P138－139 （1） （2） （3） 1992-1998年 P140 1994年 “两江”试点， 1996年扩大试点 成效与问题 二、“统帐结合”医疗保险模式的探索 “三段通道”模式 P141-144 基金的筹集与支付 主要优点：互助共济性强。公平性好。职工的医疗保障水平得到了提高。 成效：（1）（2）（3） 问题：统筹基金超支。 表 7－1 “板块结合”模式 P144-145 基金的筹集与支付 海南、深圳的具体做法 优点：约束力强。管理难度相对小。 主要缺点：个人负担。 表 7－2 “三金管理”模式 P146 社会统筹金 企业调剂金 个人账户金 P147 图7－2 中国医疗保险制度改革的进程 第三节 中国城镇职工基本医疗保险制度的建立 中国职工医疗保险制度改革的任务和基本原则 将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。改革所要解决的主要问题，一是切实解决职工基本医疗保险；二是有效控制医疗费用的过快增长。 改革的基本原则，是“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。 “基本水平”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求； “广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗医疗保险。 “双方负担”，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担； “统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。 城镇职工基本医疗保险制度框架 建立合理分担的共同缴费机制； 建立统筹基金和个人账户制度； 建立统账分开，范围明确的支付机制； 建立有效制约的医疗服务管理机制； 建立统一的社会化管理服务体制； 建立完善有效的监管机制。 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。 基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30％左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。 统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，个人帐户主要支付门诊（小额）医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。 基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。 基