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个体工商户食品流通许可变更申请书 许可证编号：　　　 　　　 食品流通许可变更事项 项 目 原许可事项 申请变更许可事项 名 称 经营场所 经营面积 经营面积 产权人 产权人 房屋使用方式 房屋使用方式 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□ 5、乳制品（不含婴幼儿乳粉） □ 经营食品类别: 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□ 经营食品类别: 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 其它信息 固定电话： 移动电话： 是否商场\超市： E-mail： 本单位（本人）申请许可变更，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 从业人员姓名 性别 从业人员健康检查证明 复印件粘帖处 岗 位 民族 户籍登记地址 身份证件名称及号码 备注：申请食品流通许可变更登记时，原核准事项、现申请事项均只填写申请变更的栏目。 审核意见表（由工商行政管理机关填写变更的项目） 名　 称 负 责 人 许可范围 经营场所 审　 查 意　 见 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。建议准予变更许可。 受理审查人员签字： 　　　　　　　　　　 年　? 月　? 日 核　?准 意　 见 经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。同意准予变更许可。 审核人员签字： 　　　　　 　　　　　年　? 月　? 日 核发《食品流通许可证》情况 收回原食品流通 许可证情况 正本: 副本: 许可证编号 ? 发证人员签字 领取许可证情况 ? 本人领取了食品流通许可证正本壹份，副本 份。? 领取人签字： 领取人联系电话： 　 　　? 年　? 月 　?日 温州市工商行政管理局制 1