义诊活动备案表.doc

义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 广东省卫生厅制 表1 义诊活动开展情况表 组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 □社团□企业□事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 □社团□企业□事业 义诊活动联系人 工作电话 移动电话 开展时间 自20 年 月 日 时至20 年 月 日 时 开展地点 场地面积 义诊内容 参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数 机构名称 登记机关 登记号或设置批准号 派出医务人员数 以上共有 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员。 表2 参加义诊医务人员情况及机构证明 我单位同意下列共 名医务人员参加由 （单位）拟于20 年 月 日 时至 20 年 月 日 时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩带本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。 单位名称（盖章）： 日期：二〇 年 月 日 姓名 性别 年龄 技术职称 执业类别 执业证编号 表3 责任承诺书 在开展本次备案义诊活动中,我承诺： 在预定的时间、地点，按照备案的内容开展义诊； 义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动； 不弄虚作假，不误导、欺骗公众； 不聘请、雇用非医务人员提供医疗、预防、保健咨询； 不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序； 不违反义诊管理规定； 自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。 承诺人（组织单位法人代表）： 日期：20 年 月 日 表4 需提交的文件目录 组织单位的登记注册书（复印件）； 组织单位法人代表证明材料； 参加义诊的医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（复印件）； 参加义诊的医务人员《医师执业证书》（复印件）或《注册护士证》（复印件）或其他证明材料； 在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书； 现场拟张挂的横幅内容（文字稿），宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套。 有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议一份。