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第八节 循环系统评估 （心脏和血管检查） 心脏解剖 形状倒置的圆锥体，下面为心尖,上面为心底 大小相当于自己的拳头 位置位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺脏，下边是隔肌 （一） 视 诊 1、心前区外形 隆起：先心、心包积液、鸡胸 凹陷：马方综合症 部分二尖瓣脱垂 心尖搏动的位置变化 生理：体型、年龄、体位、呼吸、妊娠 病理：心脏疾病、胸腹部疾病 心尖搏动的强度及范围 生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等 病理：增强---左心室肥大 减弱---左侧胸腔大量积液或积气 负性---心包粘连 3、心前区异常搏动 胸骨左缘第 2 肋间搏动 ————肺动脉高压 有时见于正常青年人 胸骨右缘第 2 肋间搏动 ————升主动脉扩张或升主动脉瘤 胸骨左缘 3、 4 肋间搏动 ———— 右心室肥大 剑突下搏动 ————肺气肿并右心室肥大 腹主动脉瘤 方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。 内容：心尖搏动、震颤、心包摩擦感 1、心尖搏动 目的： ①证实视诊所见或触及视诊所不见； ②了解心率、心律； ③判断抬举性心尖搏动； ④确定第一心音。 2、震颤 特点：手感觉到的细微颤动，又称猫喘 产生机制： 血流形成涡流 心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动 传到体表 注意要点：时期、部位 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间——主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间——肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘 3、4 肋间——室间隔缺损 舒张期 心尖部————————二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间——动脉导管未闭 3、心包摩擦感 机制：炎症 纤维蛋白 心包表面粗糙 特点：（与胸膜摩擦感相鉴别） ①胸骨左缘第 4 肋间，如皮革相互摩擦的感觉 ②收缩期、坐位前倾呼气末更明显 ③与心跳一致, 闭气时不消失 心界 1、叩诊方法 体位 仰卧位——板指与肋间平行 坐位——板指与肋间垂直 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 心左界 心尖搏动最强点外 2-3cm 开始 五至二 心右界 肝上界上一肋间开始 四至二） 测量 浊音界各点距前正中线的垂直距离 2、正常心浊音界 右 cm 肋间 左 cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 注：左锁骨中线距前正中线 8-10 cm 3、心浊音界改变 ①心外因素（胸肺、腹疾病） 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变——叩不出 肺气肿———心浊音界缩小 腹部疾病 腹水、腹腔巨大肿瘤——向左上扩大 ②心脏因素 梨形心 左房扩大 二尖瓣狭窄 普大心（双心室扩大） 机制 左右心室扩大 特点 心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大 病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭 心脏视、触、叩诊小结 1、心前区隆起 2、正常心尖搏动位置 3、心尖搏动位置改变 4、震颤（部位和时期） 5、心包摩擦感 6、叩诊顺序 7、正常心浊音界及异常意义 部位 二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第 3、4 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨体下端左或右缘处 （一）心率： 正常 60-100次/分 （二）心律： 规整 不规整 窦性心律不齐、早搏、房颤 （三）心包摩擦音： 胸骨左缘3、4肋间 坐位前倾 （与胸膜摩擦音鉴别） S1：二、三尖瓣关闭振动 心室收缩期开始 S2：主、肺动脉瓣关闭振动 心室舒张期开始 S3：心室壁振动 舒张早期 （部分青少年可闻及） S4：心房收缩振动 舒张晚期 第一、二心音的区分 第一心音 第二心音 心音性质 低长 “咚” 高短 “嗒” 与心尖搏动 同时出现 之后出现 最响部位 心尖部 心底部 间隔时间 S1 S2 S2 S1 1、强度改变——影响因素 瓣膜完整性、弹性 、位置 心肌收缩力 胸壁厚度 胸腔与心脏的距离 第一心音 二尖瓣狭窄 心肌收缩力增强 完全房室传导阻滞 二尖瓣关闭不全 心肌收缩力减弱 第二心音 A2 主动脉高压 高血压、主动脉硬化 P2 肺动脉高压 二尖瓣狭窄或关闭不全、 A2 主动脉瓣狭窄或关闭不全 P2 肺动脉瓣狭窄或关闭不全 S1、S2强度同时改变 增强 运动、甲亢、情绪激动 减弱 心肌梗死、休克、 心包积液、胸壁增厚 2、性质改变 3、心音分裂——第一、二心音分裂 右束支传导阻滞、肺动脉高压、右心功能不全 舒张早期奔马律 特点 出现在舒张早期、音调较低、强度较弱 部位 左室 心尖部最清楚 呼气末明显 右室 胸骨下端左缘 吸气末明显 意义 心肌严重受损 心力衰竭 血流冲击受损心室壁产生振动 舒张早期奔马律与 生理