危重病人的病情评估.pptVIP

危重病人的 病情评估 河南省人民医院中心ICU 樊清波 评估目的 确定病人生理学方面的异常 确定纠正这些异常的最佳方法 确定潜在的问题 评估顺序 病史—体检—辅助检查？ 平行进行：主要病史、体检、初期复苏 初步评估的重点 气道通畅性 呼吸 循环 注意：三者任一缺失需立即复苏 气道 评价气道是否通畅 心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音 注意 1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2 SPO2正常不能排除气道阻塞 3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿 4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止 呼吸 明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭 危重程度靠代偿程度判断 SPO2是呼吸受损的较晚指标 呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症 循环 评估重点：组织灌注、血压 注意 血压下降是循环衰竭的晚期指标 组织灌注不足的指标： 1 清醒程度降低 2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充 盈时间延长 3 尿少 4 酸中毒 脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型 清醒程度 清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。 二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化 辅助检查 血常规 动脉血气分析 电解质、肾功能 凝血功能 指脉氧 注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP70mmHg 心率 HR150 或 50bpm 呼吸 R 30 或 8次/min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量0.5ml/kg/min 血Na 120 或 150mmol/l 血k 2.5 或 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l 提示病情危重的临床和实验室特征 1 1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态） 2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态） 3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物 提示病情危重的临床和实验室特征2 4 泌尿系统 少尿 5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为 6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高 7 其他 出汗 注意事项 1. 交感神经代偿程度 无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR、R可减慢 2.受支持的程度 面罩吸氧 2L/min SPO2 92% 面罩吸氧 15L/min SPO2 92% 二 进一步评估 病史 来源： 转运人员、记录、家属 评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度） 揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人（机制） 体格检查 目的：确定潜在的病因 注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。 辅助检查 肝功能 血钙、磷、镁 胸片 其他：据病情。尽量选床边检查。 总结 对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计划。 密切观察对治疗的反应 把病人收入可密切监护的地方，如ICU * * 一 初步评估 病人的危重程度 初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查