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发热伴血小板减少综合征危险因素调查表2011.doc
附件：
发热伴血小板减少综合征感染危险因素调查表
编码: □□□□□□-□□□ （地区编码-流水号）
□ 1病例 2对照
仅对照填写：□□-□（病例号-对应对照号）
1 一般情况
1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名)
1.2性别：①男②女 □
1.3民族：①汉族②其他 □
1.4出生日期（阳历）： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 岁
1.5职业 □
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆
(6)餐饮食品业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务 (9)旅游服务业
(10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人 (13)民工 (14)农民
(15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎
(19)销售/加工野生动物 (20)离退人员 (21)家务待业
(22)不详 (23)其它
1.6现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）
1.7联系电话： 联系人： 与患者关系：
1.8 身份证号：
2 危险因素
2.1 病例发病（类似症状）前近1个月情况
2.1.1近1个月家中亲戚或邻居发病： ①有 ②无 ③不详 □
2.1.2是否接触了发病的亲戚或邻居： ①有 ②无 ③不详 □
2.1.3 如有，则接触了其：①唾液 ②粪便 ③血液 ④其它 □□□
2.1.4近1个月内外出情况，及其外出范围： □
①到本市其它县 ②到本省其它市 ③到外省(标明) ④本省＋外省
⑤无外出史
2.2 家养动物情况
2.2.1：
家庭饲养动物 ①有 ②无 如有，①放养②圈养 身上是否有蜱：①有 ②无 病例发病前1个月是否接触过：①有 ②无 犬 猫 牛 羊 猪 家禽 其它（名称）： 2.2.2病例发病前1个月家中动物是否有异常状态：①有 ②无 ③不详 □
2.2.2.1如有，是否接触过该异常的动物：①有 ②无 ③不详 □
2.2.2.2如有，则接触了其：①唾液 ②粪便 ③血液 ④皮毛 ⑤其它 □□□
2.3 家中老鼠情况
2.3.1 家中是否有老鼠： ①是 ②否 ③不详 □
2.3.1.1如有，是否捕鼠： ①是 ②否 ③不详 □
2.3.1.2用 （器具名称）器具或 （药名）药物捕鼠
2.3.2是否接触了死鼠：①是 ②否 □
2.4野生生物情况
2.4.1生活区或工作区周围有无野生动物：①有 ②无 ③不详 □
2.4.2 如有，是什么动物：①鼠 ②野兔 ③麂子 ④野猪 ⑤野鸡 ⑥黄鼠狼
⑦猫头鹰 ⑧蛇 ⑨刺猬 ⑩其它 □□□
2.4.3是否有捕猎野生动物的爱好：①有 ②无 □
2.4.4如有，则通常捕捉 （动物名称）
2.4.5病例发病前1个月有无接触过野外动物：①有 ②无 ③不详 □
2.4.5.1 如有，是什么动物：
2.4.5.2接触了其：①唾液 ②粪便 ③血液 ④皮毛 ⑤其它 □□□
2.5虫咬情况
2.5.1 近1年在生活区周围500米内有无见过蜱：①有 ②无 ③不详□
2.5.2 病例发病前1个月有无给动物捉过蜱：①有 ②无 ③不详 □
2.5.2.1如有，则是如何捉的蜱： ①用镊子拔出 ②用手拔出 ③用烟头烫落
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