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申请教师资格人员思想品德鉴定表
申请教师资格种类： 高等学校教师资格 编号： （无需填）
1 申请人姓名： 性别： 工作单位：西安医学院 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请任教学科： 4 工作、政治
思想表现 5 热心社会公益事业情况 6 遵守社会
公德情况 7 有无行政
处分记录 8 有无犯罪
记 录 9 其他需要
说明的情况 10 鉴定单位
（全称） 西安医学院 11 鉴定单位
地 址 陕西省西安市未央区辛王路1号 电话邮编 710021 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日
（统一由西安医学院盖章，交表时无需加盖公章）
（加盖鉴定部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。
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