北京市西城区残疾人家庭康复服务档案.doc

北京市西城区残疾人家庭康复服务档案 2013年 康复需求调查表 残疾人姓名 性别 男□ 女□ 出生日期 年 月 日 民族 长期照顾者姓名 与残疾人 关系 配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□祖父母□ 邻里□ 其它□ 联系 电话 家庭住址 残疾人证号 生活自理程度 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 主要残疾 视力：□ （盲□ 低视力□ ） 听力：□ 言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□） 肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□ 关节疾患□ 畸形□ 其他□） 智力：□ 精神：□ 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 致残原因 致残原因： 遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□ 有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□ 噪声□ 其他□ 致残时间： 年 月 (精神病首次发病时间： 年 月) 残疾人康复需求 康复 医疗 医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 精神病服药□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□ 功能 训练 视 力： 盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□ 低视力视功能训练□ 其它□ 听力语言： 听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 其它□ 肢 体： 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 其它□ 智 力： 运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 其它□ 生活自理能力训练□ 语言交流训练□ 社会适应能力训练□ 其它□ 精 神： 工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱（体）疗□ 其它□ 辅助 器具 肢 体： 生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅、手摇三轮车等代步工具□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 操作电脑辅助器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其它器具□ 智 力： 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 精 神： 文体用品□ 视 力： 助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力语言：助听器□ 人工耳蜗□ 语言训练器具□ 会话交流用具□ 其它服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器□ 其它 医生初次评估意见及辅具适配评估建议 医疗康复初次评估意见： 辅具适配评估建议： 填写人： 康复服务计划 制定日期： 医生评估： 填写人： 社会工作师评估： 填写人： 辅助器具适配师评估： 填写人： 团队综合评估意见： 目前状态： 需要解决的问题 3.预期效果： 医生服务记录 时间 服务内容及效果 医生签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 社会工作师服务记录 时间 服务内容及效果 社工签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 辅助器具适配师服务记录 时间 服务内容及效果 辅具师签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 康复服务总结评价 评价日期： 医生评估： 填写人： 社会工作师评估： 填写人： 辅助器具适配师评估： 填写人： 团队综合评估意见： 1.目前状态： 2.已经解决的问题： 3.效果评价：