双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折_临床医学论文.docVIP

双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折_临床医学论文 双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折_临床医学论文 作者：朱让腾，叶招明，张德清，杨迪生，李伟栩 　摘要：目的探讨双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折的临床疗效。方法27 例C型骨折均采用尺骨鹰嘴入路，双钢板固定。结果27 例随访14～31个月，根据HSS肘关节功能评分标准，优12 例，良10 例，可4 例，差1 例，优良率为81.4％。结论采用尺骨鹰嘴截骨入路、早期切开解剖复位、双钢板内固定、早期有计划地康复训练的方法治疗肱骨远端骨折，疗效良好，是治疗肱骨远端关节内粉碎骨折的有效方法。 　　关键词：肱骨；骨折；内固定；尺骨鹰嘴截骨 　　肱骨远端关节内骨折是肘关节内的严重损伤，传统的非手术治疗因很难重建关节面，手法复位后早期肘关节需外固定，易导致肘关节功能的丧失，近年来多趋向于手术治疗［1］。由于关节面完整性破坏和肱骨远端解剖结构复杂，伤后骨折端常粉碎和移位，使其手术治疗面临很大挑战。2003年3月至2005年3月，我们采用双钢板内固定治疗肱骨远端关节内粉碎骨折27 例，取得了满意的疗效。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料本组27 例，男18 例，女9 例；年龄21～65 岁，平均41.5 岁。左侧16 例，右侧11 例。均为新鲜骨折。其中高处坠落伤5 例，交通伤15 例，跌伤7 例。闭合性骨折21 例，开放性骨折6 例。均无合并神经损伤。根据AO/ASIF分型［2］，均为C型骨折，其中C1型9 例，C2型12 例，C3型6 例。受伤至手术时间为2 h～4 d，平均2.5 d。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 麻醉与体位常规采用气管插管全身麻醉。对于C3型骨折，需要取髂骨植骨，取侧卧位，患肢在上，患肢用垫枕支撑，使之离开胸壁；其余均采用俯卧位，上臂近端置无菌气囊止血带。 　　1.2.2 手术显露均采用后路经尺骨鹰嘴截骨入路。选择肘后正中切口，先显露尺神经，充分游离后用橡皮条牵开。切开两侧关节囊，从外侧向内侧经尺骨鹰嘴关节面侧穿过1根纱布条，继而牵引尺骨鹰嘴，用薄刃摆锯或骨凿将尺骨鹰嘴行U型关节内截骨，尖端朝向远侧。截断的尺骨鹰嘴骨块连同肱三头肌腱一起翻向近端，暴露肱骨远端，清理血肿。 　　1.2.3 复位固定对于肱骨远端关节内骨折，复位的关键是恢复肱骨的关节面(包括滑车和肱骨小头)和维持肱骨滑车的宽度，将髁间骨折变为髁上骨折，再固定髁上骨折。有时根据骨折类型，可先复位一侧肱骨髁，用克氏针临时固定，再复位关节面。滑车复位时若有骨缺损(尤其C3型)，则取自体髂骨植骨，支撑关节软骨面或维持其正常的宽度。滑车和肱骨小头复位满意后，用克氏针临时固定，继而用1～2枚松质骨螺钉贯穿固定。髁上骨折复位后用克氏针临时固定，将2块重建钢板分别充分塑形后，固定在肱骨远端内侧面骨嵴上和其外侧骨柱的背面。其中1 例因骨质疏松较明显，一侧采用重建钢板，另一侧采用干骺端锁定钢板固定，最后用克氏针张力带固定尺骨鹰嘴截骨部分(其中17 例患者克氏针斜行固定)(见图1)。常规将尺神经前置皮下，放置负压引流后缝合。 　　图1 略 　　1.3 功能锻炼术后第2天拔除引流管后即开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼，5～7 d后鼓励患者开始主被动活动，若疼痛明显，可适当口服止痛片。前3～4周在睡觉时，用夹板或石膏将肘关节维持于伸展位。前3～4周活动范围在30°～90°，以后逐渐增大活动度。6周后根据骨折愈合情况，开始进行轻微的抗阻练习，以恢复肌肉的体积。本组中有1 例C3型患者因严重粉碎，术中检查内固定欠牢固，术后给予石膏托外固定，4周后开始功能锻炼。 　　2 结果 　　本组27 例获得随访，随访时间14～31个月，平均21.3个月。3 例患者术后2～3周，伤口有渗出，考虑早期锻炼时克氏针尾刺激引起滑膜反应有关，经换药后均愈合。2 例患者在术后平均5.5个月(4～7个月)时出现克氏针退出。这2 例克氏针均顺着骨髓腔固定，由于尺骨鹰嘴的截骨部分已愈合，故行克氏针取出。1 例患者术后出现尺神经一过性麻痹，其支配的区域出现麻木，无手指活动障碍，术后4个月自行缓解，考虑为术中牵拉所致。骨折均愈合，愈合时间10～21周，平均16.3周。无一例发生切口皮肤坏死、感染，无钢板或螺钉的松动和断裂。术后12个月，屈肘95°～140°，平均119°；伸直丢失10°～45°，平均25.6°。根据HSS肘关节评分标准［3］，优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：60～69分。结果优12 例，良10 例，可4 例，差1 例，优良率达81.4％。 　　3 讨论 　　3.1 肱骨远端的解剖特点与内固定的关系肱骨远端解剖复杂，滑车上方前有冠状窝后有鹰嘴窝，故钢板不能放置在骨折部位的正前方或正后方，只能放置在桡侧或尺侧。根据