安顺市2013年农村义务教育阶段学校教师特设岗位招聘 体检表.doc

安顺市2013年农村义务教育阶段学校教师特设岗位招聘 体 检 表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 照片 籍贯 常住地址 联系电话 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见 签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内 科 营养状况 医师意见 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 化验检查 肝功 签名 胸部透视 签名 心电图 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日 注：请双面打印