宝塔区籍弱势群体未成年人信息采集表（留守儿童）.doc

宝塔区籍弱势群体未成年人信息采集表（留守儿童） 1 乡镇（办事处 ）1 村委会（社区） 留守儿童基本信息 照 片 姓名 性别 身份 证号 出生 日期 民族 上学 情况 □在读□辍学 户籍 所在地 现住址 家庭状况：一般户（□单亲 □服刑人员 □离异） 参保情况：□城镇医保 □新农合 身体状况：□健康 □一般 □患病 □重病 疾病情况 患病时间 家庭成员基本信息 家庭类型：□一般户 □特困户 □低保户 □优抚户 年家庭总收入 年家庭人均纯收入 与留守 儿童关系 姓名 性别 身份证号 身份 现外出所在地 现从事 职业 身体 状况 联系方式 主要社会关系 与留守儿童 关系 姓名 性别 身份证号 身份 从业 状况 工作 单位 身体 状况 监护人基本信息 与留守儿童关系 家庭人口 姓名 性别 身份证号 从业 状况 工作 单位 身体 状况 联系方式 所在村委会（社区）调查简述： 盖 章 信息采集人签字： 村委会（社区）主任签字： 年 月 日 所在乡镇（办事处）审核意见： 盖 章 驻村干部初审签字： 乡镇长（街道办主任）签字： 年 月 日 填表人： 填表时间： 填表说明：1.此表以户为单位填写; 2.身份：学生、居民、村民; 3.未成年人年龄：18周岁以下; 4.家庭成员基本信息要注明：单亲、服刑人员状况、离异; 5.此表不采集残疾儿童信息。 A1-3