建设项目卫生审查申请书 - 连云港卫生监督所.docVIP

项目名称 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。 本申请书一式二份 项目名称 及 编 号 负 责 人 申请单位 经济性质 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传 真 E-mail 工程地址 工程起止时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资(万元) 建设用途 申报材料：（根据所提供资料如实填写） 卫生设施： 申 请 单 位 公 章 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督人员 备 注： 一、所需提供材料（公共场所）： 1、建设项目卫生审查申请书； 2、建设项目选址及环境情况； 3、建设项目设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面布局图、立面图、透视图，集中空调通风系统设计图等）； 4、建设项目卫生专篇。（含⑴基本情况：地址、周围环境、建筑面积、规模、用途等；⑵建设项目所涉及经营场所地面、墙壁、屋项等拟建材料；布局设置、工艺流程、通风排气、消毒、采光、照明及防蝇、防尘、防鼠、冷藏、供水等情况；⑶卫生设施设置情况及卫生措施设计说明（包括消毒间（区）、公共用品保洁间（区）、洗衣房、布草存放间、净化消毒设施数量和分布情况；有害因素或卫生问题分析，拟采取卫生措施及预期效果等）； 5、卫生行政部门要求提供的其他资料（如公民、法人或者其他组织提供相关资格证明和身份证复印件；场地合法使用证明资料；申请人授权委托书和被委托人身份证复印件等）。 二、所需提供材料（集中式供水单位）： 1、建设项目卫生审查申请书； 2、建设项目选址及周边环境情况； 3、水源选择可行性论证资料（包括国家法定机构出具的源水水质检测报告和卫生学评价书）； 4、建设项目卫生专篇（含：⑴地址、周围环境、生产区面积、功能分区用途等；⑵水源水卫生防护、制水生产场所布局设置、制水工艺流程文字描述及流程图、关键点控制；生产场所地面、墙壁、屋项、池壁拟建材料；通风、排气、消毒，采光及照明、防蝇、防尘、防鼠、储藏、排污管理；危险品管理；车间和厂区环境卫生管理等；⑶水质自检项目设置、卫生设施设置、卫生措施设计说明等)； 5、建设项目设计图纸及相关文字说明（包括水源水取水设施平、立、剖面图或示意图;建设项目周围环境平面图、厂区布局平面图以及生产区（车间、场所）布局平面图;建设项目供水给、排水管网系统图等）； 6、卫生行政部门要求提供的其他资料（如公民、法人或者其他组织提供相关资格证明和身份证复印件；场地合法使用证明资料；申请人授权委托书和被委托人身份证复印件等）。 建设项目卫生审查申请书