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兰州大学网络教育 异地跨省报考考生申请表 基 本 信 息 姓名 性别 学号 ? 专业 身份证件类型 A：□居民身份证 B：□军 □工作调动、搬家 □考点在两省边界 □考试比较方便异地招生（考生学习地和学习中心不在同一地区） □其它（请在下面的横线上注明） ————————————————————————————— 学生 签名 日期 学习中心审核意见 负责人签字盖章： 日期 就读网院审核意见 负责人签字盖章： 日期 年 月 日 注：1. 以上内容应由学生填写。 2．学习中心签署审核意见后，复印1份留存，原件上报学院。 3．学院最终审核批准，汇总后按程序上报网考办备案。 4．本表由学院留存。