江苏省《医疗器械生产企业许可证》(核发)申请表(2011版).docVIP

医疗器械生产许可证申请表 注册地址 产地址 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 企业联系方式 邮政编码 通信地址 电话 传真 联系人 企业性质 企业类别 三类 □ 二类 □ 生 产 范 围 生 产 品 种 企 业 基 本 情 况 册资本 是□ 否□ 工总数 术人员数 业场所） 生产面积 其 中 检验面积 净化车间面积 检验机构状况 总人数 技术人员数 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日（企业盖章） 审核意见 审核人员签字： 年 月 日 江苏省食品药品监督管理局审批意见 年 月 日（盖章） 备注 填表说明 1、本表适用于拟开办第二类、第三类医疗器械生产的企业申请办理《医疗器械生产企业许可证》。 2、本表填写项目应齐全，准确，空格处打“/”，用A4纸打印一式三份，审批盖章后，分别留存于省、市食品药品监督管理局以及申请企业。 3、拟办企业名称：应与“名称预先核准通知书”或“营业执照”中名称一致注册地址与“营业执照”一致、生产地址与实际场一致生产范围医疗器械一致